Downov syndróm - Trizómia 21

Downov syndróm - Trizómia 21
 
Úvod
Ľudský organizmus sa skladá z veľkého množstva buniek. V každej bunke je jadro, v ktorom je sústredená genetická výbava jedinca. Genetický materiál tvoria gény, ktoré sa nachádzajú v tyčinkovite usporiadaných štruktúrach- chromozómoch. Gény sú nositeľmi všetkých dedičných znakov (farba očí, temperament, umelecké nadanie, dispozícia k určitým chorobám). Každý človek je nositeľom celej zbierky génových variantov zodpovedných za bežný polymorfizmus.
 
Zdravá ľudská bunka obsahuje 46 chromozómov, ktoré sú usporiadané v 23 pároch. V dvojici chromozómov každý pochádza od jedného z rodičov. Iba pohlavné bunky- vajíčka a spermie- obsahujú polovičný počet chromozómov. Po oplodnení vzniká spojením spermie s vajíčkom kompletná bunka so 46 chromozómami, z ktorých polovica pochádza od matky a polovica od otca.
 
Ľudia s Downovým syndrómom majú ako iní 22 párov chromozómov, 2 pohlavné chromozómy ako iní a jednu trojicu chromozómov označených číslom 21. Chromozóm označený číslom 21 je najmenším zo všetkých chromozómov ale najlepšie preštudovaným. V roku 2000 sa podarilo odhaliť všetky gény nachádzajúce sa na ňom- je ich 225. Ľudia s Downovým syndrómom majú svoju „extra genetickú dávku“. Zvýšená genetická dávka má za následok zvýšenú tvorbu jej určitých produktov (bielkovín, enzýmov). Napríklad gén pre bielkovinu- dôležitý enzým Cu/Zn superoxidáza sa bude nachádzať v každej bunke vo zvýšenej dávke o 50 %. Zvýšená „nádielka“ niektorých látok- bielkovín spôsobuje určité zmeny v metabolizme organizmu týchto ľudí. Predstavme si, že v každej bunke sa nachádza o 50 % z 225 látok naviac. Tieto bunky si však napriek tomu fungujú celkom dobre a častokrát na nerozoznanie od tých, ktoré túto nádielku nemajú. Je to hra prírody? Áno, avšak organizmus sa s takouto mimoriadnou výbavou vie celkom dobre vysporiadať.
 
História
V roku 1866 anglický lekár John Langdon Down (1828 – 1896) po prvýkrát v histórii popísal samostatný syndróm ohraničiteľný od iných ochorení s duševným poškodením. Dr. Langdon Down napísal: „ ... Vlasy nie sú tak čierne ako u pravých mongolov, ale skôr hnedasté, rovné a riedke. Tvár je sploštená a široká, oči sú šikmé a nos je malý ... .“ Kvôli trochu ázijskému vzhľadu vytvoril pojem „mongolizmus“ a syndróm nazval „mongoloidná idiotia“. Langdon Down, adekvátne k postoju vedy svojej doby, ovplyvnený Darwinovou evolučnou teóriou, si myslel, že syndróm predstavuje spätnú premenu na primitívny rasový typ. Na základe  určitej fyzickej podobnosti s mongolskou rasou sa v minulosti označovali ľudia s Downovým syndrómom  ako „ mongoloidní“. Tento termín ako aj ďalší názov „Morbus Down – Downova choroba“ sú nepresné a zavádzajúce. A preto by sme sa mali výrazu „mongoloidizmus“ vyhýbať už len kvôli nesprávnosti tejto domienky.
 
Podstatu Downovho syndrómu objasnil v roku 1959 francúzsky genetik profesor Jerome Lejeune, ktorý so spolupracovníkmi zistil, že ľudia s Downovým syndrómom majú o jeden malý chromozóm viac.

Čo je Downov syndróm?
 
Downov syndróm je vrodená a najčastejšie sa vyskytujúca chromozómova chyba. Lepšie ju vystihuje francúzska terminológia- trizómia 21, ktorá už v názve vysvetľuje podstatu tejto chyby. Jedinci s Downovým syndrómom majú o jeden maličký chromozóm, označený číslom 21 naviac. Termín „syndróm“ znamená súbor príznakov, ktoré sa u daného stavu vyskytuje opakovane.
 
Downov syndróm je s častosťou 1 na 650 narodení najčastejším ochorením spôsobeným poruchou chromozómov. U ľudí s Downovým syndrómom sa chromozóm č. 21 alebo jeho časť vyskytuje v každej bunke namiesto zvyčajného dvojnásobku trojnásobne (trizómia 21). Väčšinou existuje strojnásobenie celého chromozómu 21 (voľná trizómia). Zriedkavá je translokačná trizómia 21, pri ktorej je nadpočetný jeden úsek chromozómu 21. Ten sa prichytáva na iný chromozóm. Len pri translokačnej trizómii 21 môže byť „prenášačom“ jeden z rodičov s následkom toho, že v jednej rodine sa môže s Downovým syndrómom narodiť viacero detí. Voľná trizómia 21 sa naproti tomu vyskytuje náhodne. Pravdepodobnosť ochorenia dieťaťa na voľnú trizómiu 21 sa však vekom matky zvyšuje.

Rozdelenie trizómie 21
 
Voľná trizómia 21
V takmer 95 % prípadov majú osoby s Downovým syndrómom spolu 47 namiesto 46 chromozómov. Chromozóm 21 sa dá v každej bunke dokázať trikrát namiesto zvyčajných dvakrát (voľná trizómia). Táto chromozómová porucha vzniká, keď jedna z gamét (v 95 % ženská zárodočná bunka a v 5% spermia) obsahuje nadbytočný chromozóm č. 21. K tomu môže dôjsť, keď sa pri tvorení zárodočných buniek alebo spermií chromozómový pár 21 nerozdelí ako iné chromozómové páry. Takýto jav sa až na niekoľko výnimiek vyskytuje náhodne. Existuje však jasná súvislosť medzi pravdepodobnosťou výskytu voľnej trizómie 21 a vekom matky. Kým sa u žien mladších než 20 rokov narodilo dieťa s voľnou trizómiou s častosťou 1 : 1 500, máva u 32-ročných žien voľnú trizómiu 21 jedno z 270 detí a u 40-ročných žien dokonca jedno z 80 detí.
 
Translokačná trizómia 21
V zriedkavých prípadoch sú strojnásobené len časti chromozómu 21. Nadbytočný chromozómový materiál chromozómu 21 je potom prichytený na iný chromozóm (väčšinou 13, 14, 15 alebo 22). Tento stav sa nazýva translokačná trizómia 21. Pri špecifickej variácii trizómie 21 môže byť „prenášačom“ jeden z rodičov. U takéhoto rodiča možno dokázať translokáciu (premiestnenie chromozómového materiálu). Nejaký kúsok sa z jedného chromozómu oddelil a zabudoval sa na iný chromozóm. Pretože ten kúsok, ktorý na jednom chromozóme chýba, je na inom chromozóme, nemá to pre postihnutého žiadne zdravotné následky. Žiadny genetický materiál sa nestratil ani nepribudol. Takéto premiestnenie sa však môže stať problematickým, keď daná osoba túži po dieťati.

Mozaiková trizómia 21
Mozaiková forma sa nachádza 1- 2 % Downovho syndrómu. Pri tejto forme dochádza k zmenenému deleniu až po spojení pohlavných buniek s normálnym počtom chromozómov t.j. V priebehu následného (druhého) intenzívneho delenia už vzniknutej bunky. Výsledkom tejto formy je, že u jedincov s Downovým syndrómom sa nachádza určité percento buniek s normálnym počtom chromozómov (46) a v iných je extra 21. chromozóm. To vysvetľuje, prečo sa pri mozaikovej trizómii 21 prejavujú symptómy miernejšie.

Príčiny vzniku
Príčina vzniku trizómie 21- Downovho syndrómu nie je známa. Doposiaľ sa nenašlo vysvetlenie, prečo sa párové chromozómy od seba neoddelili pri prvom alebo druhom delení. Poznáme génovú mapu 21. chromozómu, vieme identifikovať všetky gény nachádzajúce sa na ňom. Predpokladáme však, že k chybnému okopírovaniu genetického materiálu dochádza náhodne. Zo záverov viacerých štúdií vyplýva, že výskyt Downovho syndrómu nesúvisí s príslušnosťou k etnickej rase, k sociálnemu prostrediu, miestu bývania, so znečistením prostredia a inými faktormi. Na vznik trizómie nemá vplyv ani spôsob výživy, užívanie alkoholu, fajčenie, predchádzajúce choroba matky či otca a iné vplyvy. Jediná súvislosť s výskytom Downovho syndrómu sa našla v porovnaní s vekom rodičov. Deti s DS sa častejšie rodia matkám starším ako 35 rokov a otcom nad 50 rokov.
 
U nás sa rodia deti s DS zväčša mladým rodinám, najčastejšie matkám medzi 20 a 30 rokmi. Vysvetlenie je jednoduché- v tejto skupine žien sa rodí najviac detí a matky nad 35 rokov sa podrobujú v priebehu tehotenstva genetickému vyšetreniu.
 
Teraz už vieme, že v prípade DS ide o náhodu alebo náhodnú genetickú nehodu, na ktorej nenesie nikto z rodičov vinu. Nadbytočný 21. chromozóm môže pochádzať zo spermie i vajíčka, t.j. Od matky či od otca. Preto nie je vhodné, aby sa rodiny navzájom obviňovali a hľadali vinníka, ktorý tento stav „zavinil“!

Príznaky
Downov syndróm nie je choroba ale genetická anomália s dôsledkami na celý život. Ľudia s Downovým syndrómom majú typické telesné znaky: sploštenú tvár, šikmo položené oči, kožný záhyb na vnútornom očnom kútiku, malé uši, široké ruky s krátkymi prstami a neprerušovanú fisúru na rukách. Mávajú svalovú slabosť (hypotóniu), ktorá je nápadná najmä u bábätiek. Rastú pomalšie a dosahujú telesnú výšku, ktorá leží pod priemerom. Telesná hmotnosť je v prvých rokoch väčšinou podpriemerná, po puberte je typický sklon k silnému prírastku hmotnosti.
 
V 40 % - 60 % sa vyskytujú rozličné srdcové chyby. Anomálie tráviaceho traktu existujú v približne 10 %. Často sa vyskytuje narušená funkcia štítnej žľazy. Kvôli odchýlkam v imunitnom systéme často dochádza k infekciám horných dýchacích ciest a k zápalom stredného ucha. Leukémie sa vyskytujú o niečo častejšie než u ľudí bez Downovho syndrómu.
 
Vývoj detí s Downovým syndrómom prebieha celkovo spomalene. Znateľné je to pri vývoji reči ale aj pri vývoji motoriky. Intelektuálne schopnosti sú znížené, pričom stupeň je veľmi variabilný. Vždy je prítomná mentálna retardácia, no len malá časť je duševne ťažko postihnutá (menej než 10 %).Preto ich výchova a učenie si vyžaduje špecifický prístup.

Častosť výskytu
Downov syndróm je s častosťou jeden na 650 pôrodov najčastejšou chromozómovou poruchou. V približne 94 % ide o voľnú trizómiu 21, pri ktorej existuje súvislosť medzi častosťou a vekom rodičky (tabuľka). V približne 4 % existuje translokačná trizómia 21, ktorá sa opätovne môže vyskytovať v jednej rodine, lebo „prenášačmi“ môžu byť zdravé osoby. V približne 2 % sa telo skladá z dvoch typov buniek (mozaiková trizómia 21). Časť buniek má v tomto prípade normálny počet chromozómov 46, iná časť má 47 chromozómov, voľnú trizómiu 21.
 
V Nemecku žije spolu okolo 30 – 50 tisíc ľudí s Downovým syndrómom; v USA je to okolo 100 – 150 tisíc ľudí. Pre rodičov dieťaťa s voľnou trizómiou 21 je pravdepodobnosť opätovného narodenia dieťaťa s Downovým syndrómom malá, leží nad pravdepodobnosťou pre príslušnú vekovú skupinu matky. Malé zvýšenie vyplýva z možnosti mozaiky v rodičovských zárodkových bunkách, ktorú nemožno vylúčiť.
 
Podobne to platí pri translokačnej trizómii 21 (2 % prípadov), keď je chromozómový nález rodičov normálny. Neexistuje tu však žiadna závislosť od veku. Ak sa u jedného z rodičov dokázala translokácia za účasti chromozómu 21, pohybuje sa pravdepodobnosť u ďalších detí teoreticky pri 25 %, empirické hodnoty ležia pri 10 %, ak je nositeľkou translokácie matka a pri 3 %, ak je nositeľom translokácie otec. Pravdepodobnosť však činí 100 %, ak sú pri translokácii jedného z rodičov spolu spojené obidva chromozómy 21 jedného páru.

Výskyt na Slovensku
Na Slovensku sa narodí ročne 30- 50 s Downovým syndrómom, čo zodpovedá celosvetovému priemeru- 1 počaté dieťa s trizómiou 21 na 700 detí bez trizómie. Vzhľadom na prenatálnu diagnostiku- skríningové (vyhľadávajúce) testy ako je u nás vyšetrenie alfa 1 fetoproteínu a iných bielkovín a možností ďalších vyšetrení- amniocentézy a iných diagnostických vyšetrení sa narodí jedno dieťa s DS na 1200 až 1500 živonarodených detí.

Diagnóza
Diagnózu Downovho syndrómu možno väčšinou určiť lekárskym vyšetrením postihnutej osoby. V novorodeneckom veku je stanovenie diagnózy niekedy ťažké. Chromozómovou analýzou z lymfocytov krvi možno nielen potvrdiť diagnózu, ale aj zistiť druh trizómie 21 (voľná trizómia 21, translokačná trizómia 21, mozaiková trizómia 21). Počas tehotenstva existuje možnosť diagnostikovania trizómie 21 plodu pomocou chromozómovej analýzy po biopsii choriónových klkov alebo po amniocentéze. Predpôrodná chromozómová analýza sa v Nemecku poskytuje všetkým ženám nad 35 rokov ako štandardné vyšetrenie. Presnosť takéhoto predpôrodného testu je vyššia než 99,9 %, dôkaz sa preto môže pokladať za takmer istý.
 
Celkom nesporná prvotná diagnóza pozostáva z takzvaného transparentného merania zátylku. Pomocou špeciálnych ultrazvukových prístrojov s mimoriadne vysokým rozlíšením môže skúsený lekár previesť u embryí o dĺžke od temena po zadoček 8,5 cm (10. až 12. týždeň) vyšetrenie hrúbky šije embrya. Táto relatívne nová metóda spočíva v poznatku, že embryá s trizómiou (trizómia 21, trizómia 13 a 18) mávajú vo väčšine prípadov hrubšiu šiju ako normálne embryá. Štatistická pravdepodobnosť trizómie sa okrem iného vypočíta z najväčšej získanej hodnoty z transparencie šije na referenčnej hladine, z dĺžky od temena po zadoček a z veku tehotnej ženy. Metóda získavania hodnoty pravdepodobnosti je veľmi komplikovaná, napr. sa do výpočtu zahrňujú aj predchádzajúce tehotenstvá s trizómiami, ktoré riziko zvyšujú. Do diagnózy sa tiež môžu zahŕňať biochemické hodnoty ako PAPP-A a voľný ß-HCG. Po vyšetrení sa pri zvýšenej pravdepodobnosti výskytu trizómie musí tento nález bezpodmienečne potvrdiť amniocentézou alebo biopsiou choriónových klkov, pretože je aj veľa „normálnych“ embryí so zvýšenou hrúbkou šije.

V zmysle pomoci pri rozhodovaní pre alebo proti predpôrodnému chromozómovému vyšetreniu existuje ďalej možnosť, precizovať individuálne riziko pre dieťa s Downovým syndrómom pomocou jednoduchého krvného testu (tripple-test).
 
Tripple- test
Pri tripple – testoch sa odoberá vzorka krvi nastávajúcej mamičky. V nej sa analyzujú určité látky: pri AFP je to hladina AFP (alfatetoproteín) v krvi
pri tripple- teste sú to 3: AFP, hCG hormón a estriol. Ich množstvo v krvi sa počas tehotenstva mení, pre každé obdobie poznáme určitú hladinu, ktorá je v norme. Znížená hladina AFP signalizuje riziko Downovho syndrómu, zvýšená poukazuje na riziko poškodenia neurálnej trubice.
 
Prognóza
Predtým zomieralo 75 % pacientov pred pubertou a 90 % pred dosiahnutím 25. roku života. Vďaka včasnej liečbe sprievodných vývojových anomálií a ochorení, ako sú srdcové chyby, vývojové anomále tráviaceho taktu alebo infekcie sa priemerná dĺžka života značne posunula vyššie. V súčasnosti môžu ľudia s Downovým syndrómom dosahovať vek 50 rokov a viac. Pri individuálnej podpore môžu viesť viac-menej samostatný život. Pri mozaikovej trizómii 21 koreluje priaznivejšia prognóza s množstvom účasti buniek s normálnym chromozómovým nálezom.
 
Terapia
Samotné ochorenie sa nedá liečiť. Liečiteľné sú však sprievodné prejavy, ako sú srdcové chyby, poruchy zraku a sluchu atď. Dôležité sú včasne nasadzované podporné programy pre deti s Downovým syndrómom, aby mohli plne využívať svoje individuálne možnosti vývoja.
 
Profylaxia
Všeobecná profylaxia, čiže prevencia, nie je možná. Využitím prenatálnej diagnostiky a opciou potratu pri postihnutých plodoch možno narodeniu dieťaťa v každom prípade zabrániť.

Ďalšie syndrómy
 
EDWARDSOV SYNDRÓM
– je spôsobený nadpočetným 18. chromozómom
– retardácia a ťažké ochorenie srdca
– častejšie postihuje ženy
– 95 % sa končí potratom
 
PATOVOV SYNDRÓM
– je spôsobený trizómiou 13. chromozómu
– častejšie postihuje ženy, dieťa do 1 mesiaca umiera
– psychomotorická retardácia a postihnutie najdôležitejších funkcií
– dá sa mu predchádzať len tým, že sa vyhýbame mutagénom
 
KLINEFELTEROV SYNDRÓM
– postihuje mužov- nadpočetný X chromozóm (47, XXY)
– gynekomastia (tvorba mliečnych žliaz), slabo vyvinuté semenníky- neplodní, ženské tvary po 10. roku života, niekedy ľahká psychomotorická retardácia
 
TURNEROV SYNDRÓM
– postihuje ženy- chýbajúci X chromozóm (45, X0)
– chýbajú im vaječníky- sú neplodné

Záver
Dnes je už overené, že včasná starostlivosť o deti s Downovým syndrómom veľmi výrazne, pozitívne ovplyvňuje ich vývoj. Rodiny, ktoré si napriek všetkým odporučeniam ponechali die´ta vo svojej výchove, boli postavené do veľmi ťažkej situácie. Nielen po stránke sociálno-ekonomickej, stretávali sa s nepochopením svojho okolia a tiež často aj zo strany zdravotníkov.
 
Včasná komplexná starostlivosť o deti s DS je veľmi významná tiež preto, že podľa najnovších poznatkov sa nervový systém novorodencov s DS, ak ich stav nekomplikuje pridružený závažný zdravotný problém (napr. Ťažká vrodená srdcová porucha), veľmi málo líši od nervového systému normálne vyvinutých detí. Väčšie zmeny ich neurologického nálezu sa začínajú prejavovať až vo vyššom fyzickom veku. Ak sa začne pracovať s dieťaťom už skoro po narodení, využije sa jeho vrodený potenciál a dosiahneme s dieťaťom oveľa viac. Predpokladom je láskyplná rodinná starostlivosť, ktorú ani najlepšia starostlivosť ústavná nemôže nahradiť.
 
V nedávnej minulosti veľká časť rodičov, najmä pod vplyvom obrovského psychického stresu a základných morálnych neznalostí riešiť náročnú životnú situáciu, umiestňovala narodené deti s DS ihneď do ústavnej starostlivosti. Niet pochýb o tom, že mentálny vývoj dieťaťa opusteného vlastnou matkou a naviac ešte poznamenaného nemennou diagnózou, má neporovnateľne horšiu perspektívu budúceho rozvoja, než dieťa obklopené láskou a kvalitnou rodinnou starostlivosťou.