Dokumentácia pri príjme pacienta

Dokumentácia pri príjme pacienta

Osnova

• 1. Interné oddelenie
• 2. Chirurgické oddelenie

ad1. Interné oddelenie

po príchode pacienta z prijímacej kancelárie sa pacient zapíše do prijímacej knihy. Pac. zapíšeme do hlásenia počtu chorých a do Dodatočného hlásenia v počte zmien diét v PC.

Na informačnú tabuľu v pracovni sestier na základe umiestnenia pacienta na niektorej z izieb, napíšeme na lístok meno, priezvisko, rodné číslo, č. dg., číslo poisťovne.

Do zvláštneho zošita sa urobí záznam či pacient má alebo nemá so sebou zdravotný záznam z obvodu, či už niekedy na internej klinike ležal(pri rehospitalizovaní vyhľadáme v príručnej spisovni starý chorobopis).

Do dekurzu zaznamenáme čas príchodu pacienta na oddelenie, poučíme ho o zodpovednosti za cenné veci, peniaze, dodržiavaní ORL, osobné veci spíšeme, podpis Plán ošetrovateľskej starostlivosti: vypisujeme identifikačné údaje pac. a založíme do ošetrov. anamnézy.

Potvrdenie o úschove vecí- vypisuje sa 3x(pre pacienta, pre šatňu, na oddelenie)

ad2. Chirurgické oddelenie

– nemá prijímovú knihu

1. informačná tabuľa– meno a priezvisko pac., rodné číslo, číslo poisťovne

2. hlásenie o počte chorých, hlásenie o zmene v počte diét- v PC

3. teplotná tabuľka -zapíšeme a založíme pacientovi

4. dekurz- vypíšeme pac. identif. údaje, poučenie o zodpovednosti

5. ošetrovateľská anamnéza, plán oše. starostlivosti– vypíše identif. údaje

6. potvrdenie o úschove vecí– vypisuje sa 3x(pacient, šatňa, odd)

7. zošit na evidenciu PN