Trizómia

Trizómia

Úvod
Zdravie. Aké jednoduché slovo. A predsa tak dôležité. Nie každý mal to šťastie a narodil sa zdravý. Dá sa hovoriť o zdraví, ak sa človek narodí hendikepovaný? Áno, naučí sa chodiť, behať, rozprávať, čítať....No jeho cesta je ďaleko zložitejšia a neistá. Záleží od podmienok do akých sa narodí, od ľudí, ktorí ho obklopujú a nakoniec aj od zdravia, ktoré býva často naštrbené. 
Hovoríme o deťoch s Downovým syndrómom. Možno ste už počuli o chromozóme navyše, ktorý spôsobuje ich hendikep. No ak ich spoznáte, zistíte, že ich život vôbec nie je smutný, dokážu sa tešiť z vecí, ktoré sú pre väčšinu ľudí príliš obyčajné. Sú deti, ktoré sú tak šikovné, že ich prezradia len typické krásne mandľové oči. No niektoré napríklad ešte v piatich rokoch bojujú s chodením, či rozprávaním. Majú však niečo spoločné. Veľké laskavé srdce.
 
MUTÁCIE
Mutácie sú zmeny dedičného materiálu, ktoré sa prejavjú trvalou a osobitou zmenou znakov a vlastností organizmu. Vo veľmi obmedzenom množstve vznikajú aj samovoľne, ale najväčší počet mutácií vzniká účinkom fyzikálnych a chemických vplyvov (rôzne druhy žiarenia, chemické mutagény a pod.). sú to zmeny náhle a neusmerné (organizmus si ich nemôže vyberať), preto môžu byť pre organizmus užitočné alebo škodlivé.
 
Klasifikácia mutácií:
A: PODĽA SPOSOBU VZNIKU:
a)  Spontánne – (príčiny: chyby DNA polymerázy pri replikácii molekuly DNA alebo niektoré produkty metabolizmu, ktoré môžu ovplyvňovať štruktúru DNA.)
b) Indukované – mutagény (X-žiarenie/ rtg. Žiarenie, UV-žiarenie a mnohé chemické látky- nitrozoalkyderiváty, močoviny, etylenimin, formaldehyd, polycyklické aromatické uhľovodíky a pod.)
Mutácie môžu vznikať na úrovni jednotlivých génov, celých chromozómov i celej sady chromozómov (genóm jadra). Okrem jadrového genómu sa vyskytujú aj v mitochondriálnom a chloroplastovom genóme (DNA)
 
B: PODĽA TYPU POSTIHNUTIA GENETICKÉHO MTERIÁLU:
a)  génové mutácie– vznikajú na úrovni génu a zasahujú len tú časť genetickej informácie, ktorú zaberá príslušný gén. Spôsobujú zmeny jednotlivých znakov fenotypu, vo väčšine prípadov s negatívnym účinkom na životaschopnosť nositeľa mutácie. (podstatou je zmena poradia alebo počtu nukleotidov v génoch alebo v regulačných oblastiach génov)
b)  chromozómové mutácie – spôsobujú zmeny v štruktúre celých chromozómov a vedú k väčšiemu rozsahu zmien fenotypu ako génové mutácie. Hlavnými typmi týchto zmien sú straty- deficiencie, alebo zdvojenia- duplikácie určitej časti  chromozómu, zmeny v poradí úsekov DNA na chromozóme, ich otočením – inverzie a prestavby medzi chromozómami – translokácie  (podstatou je vznik jedného alebo viacerých zlomov v štruktúre chromozómu, ktoré sú základom prestavby chromozómov) (obr.102).
c)  Genómové mutácie (numerické mutácie; dochádza k zmene počtu chromozómov). Rozlišujeme 2 typy genómových mutácií:
1.aneuploidia – zmena v počte chromozómov v diploidnej sade (2n) len v určitom chromozómovom páre, ostatné páry sú nepoškodené. Príčínou zmeny v počte chromozómov je obyčajne chyba v rozdelení chromozómov v priebehu meiózy alebo počas embryogenézy v priebehu mitózy. (Z jedného chromozómového páru môže jeden chromozóm chýbať a vzniká monozómia 2n-1, u človeka je počet chromozómov 45; alebo v karyotype človeka je o jeden chromozóm viac a vtedy hovoríme o trizómii  2n+1, celkový počet chromozómov namiesto dvoch chromozómov hovoríme napr. o trizómii 21, trizómii 18 a pod.).
2.polyploidia – znásobenie celých chromozómových sád, ktoré je u človeka nezlúčiteľné so životom. Vyskytuje sa u rastlín. Jadro bunky obsahuje 3n (triploidia), 4n (tretraploidia), až Xn chromozómových sád (polyploidia).
 
C: PODĽA TYPU POSTIHNUTÝCH BUNIEK:
a)  gametické (mutovaná alela sa nachádza v každej bunke jedinca, ktorý vznikol po oplodnení mutovanej gaméty)
b) somatické (vznikajú v telových- somatických bunkách, mutovanú alelu obsahuje len to tkanivo, ktoré vzniklo delením mutovanej bunky). Somatické mutácie často spôsobujú rôzne typy nádorového bujnenia tkanív, pri ktoroých dochádza k vyradeniu funkcie kontrolných systémov, ktoré regulujú proces replikácie DNA a delenie buniek.
 
D: PODĽA ZLÚČITEĽNOSTI SO ŽIVOTOM:
a)  letálne (spôsobujú zánik bunky),
b) vitálne (zlúčiteľné so životom, môžu byť pre bunku výhodné, nevýhodné alebo neutrálne).
 
1. Čo je Downov syndróm
Downov syndróm je chromozomálna vada označovaná tiež ako Downova choroba (morbus Downi). Je najrozšírenejšia zo všetkých dosiaľ  známych foriem mentálnej retardácie. Ľudia s týmto syndrómom tvoria asi 10% všetkých ľudí s mentálnym postihnuím. Príčinou Downovho syndrómu (DS) je nadpočetný 21. chromozóm. (obr. bunka a chromozómy1,2) Vyskytuje sa s frekvenciou 1 na 750 živonarodených novorodencov. Na Slovensku sa narodí ročne priemerne 64 detí s DS. Downov syndróm, fenotypové vyjadrenie ľudskej trizómie 21 (prítomnosť 3 chromozómov 21) (+ obr. Karyotyp) je najčastejšou a najznámejšou chromozómovou aberáciou. DS je asociovaný s mentálnou retardáciou, s narušeným imunitným systémom, s častými vrodenými chybami srdca a gastrointestinálneho traktu, s poruchami funkcie štítnej žľazy a inými metabolickými poruchami. Podstatu Downovho syndrómu nemožno vyliečiť, avšak cielenou starostlivosťou možno pozitívne ovplyvňovať
kognitívne funkcie (mentálnu úroveň) ľudí s DS. Optimálna zdravotná starostlivosť a výchova sú náročné nielen pre rodičov, ale aj pre profesionálov, avšak vďaka ním sa mnohé z detí integrujú do normálneho prúdu života.
 
1.1. Historické pozadie DS
Ako samostatná diagnóza bol  DS uznaný až v roku 1866, kedy anglický lekár John Langdom Down publikoval svoju vedeckú štúdiu o skupine pacientov, ktorí sa svojou podobou a správaním odlišovali od ostatných pacientov. doktor Down príčinu diagnózy nepoznal. Jeho predpoklad, že DS je návratom k primitívnemu mongolskému etnickému plemenu čoskoro zavrhol jeho syn Reginald(tiež lekár). Preto sa neskôr pomenovanie „mongoloizmus“,ktoré doktor Down používal považuje za zavádzajúce a nepresné. Po publikácii J.L Downa sa objavili práce dalších autorov, ktoré prispeli k popísaniu detailov týkajúcich sa DS. Celkovo sa uvádza 55 charakteristickýchznakov, u každého jedinca sa však vyskytuje iba časť z nich. Nikdy nebola objavená súvislosť medzi počtom vonkajších znakov a stupňom mentálnej retardácie. Doktor Waarden burg v roku 1932 prišiel s myšlienkou, že príčinou DS by mohla byť chromozomálna anomália. Jeho hypotézu v roku 1959 demonštroval doktor Jerome Lejeuna, ktorý potvrdil, že DS súvisí s jedným nadbytočným chromozómom.

2.  GENETIKA TRIZÓMIE 21

2.1. Cytogenetický podklad DS
Rozvoj cytogenetiky a zdokonaľovanie metód na identifikáciu chromozómov v 70-tych rokoch umožnili klasifikáciu Downovho syndrómu do 3 skupín: (tab.1 cytogen. Podklad)

2.1.1. Voľná trizómia 21
 Tesne pred oplodnením dochádza k deleniu buniek. Pri tomto delení môže prísť k chybnému presunu 21.chromozómu. Keď sa pár chromozómov 21 z neznámeho dôvodu neoddelí (prvé delenie) a zostane zlepený (chybné delenie - nondisjunkcia), po oplodnení, teda splynutí vajíčka so spermiou vzniká zárodočná bunka, ktorá neobsahuje 46, ale 47 chromozómov. Toto chybné delenie je príčinou 93-94% prípadov DS a označuje sa ako voľná trizómia 21. Príčina vzniku tejto trizómie doposiaľ nie je známa.

2.1.2. Translokačná forma
U 4% ľudí s DS sa nenachádza nadbytočný voľný chromozóm 21, časť genetickej informácie tohto chromozómu sa viaže na niektorý iný chromozóm (najčastejšie chromozóm 14). V 1% tejto formy DS môže byť nositeľom - prenášačom jeden z rodičov dieťaťa bez toho, aby mal akékoľvek znaky DS.

2.1.3. Mozaiková forma
Nachádza sa v 1-2% DS. Pri nej dochádza k zmenenému deleniu až po spojení pohlavných buniek s normálnym počtom chromozómov, t.j. v priebehu následného (druhého) intenzívneho delenia už vzniknutej bunky. Výsledkom tejto formy je, že jedinci s DS majú určité percento buniek s normálnym počtom chromozómov (46) a v ďalších je nadpočetný chromozóm 21 (47 chromozómov).

2.2. Príčiny meiotickej nondisjunkcie
Waren už v roku 1987 dokázal súvislosť medzi zníženou frekvenciou a pozíciou rekombinácií a nondisjunkciou. Rekombinácia je výmena úsekov homologických chromozómov počas meiózy. Homologické chromozómy sa počas meiózy prikladajú k sebe, vytvárajú bivalenty a miesta prekríženia – chiazmy sú dôležité pre správne oddelenie chromozómov.
Nondisjunkciu spôsobuje:
Nulová rekombinácia –achiazmatické bivalenty bez výmeny, distálna rekombinácia – výmena na distálnom úseku dlhého ramena chromozómu a proximálna výmena v blízkosti centroméry.

2.3. Teória dvoch zásahov
Teória 2 zásahov vysvetľuje vznik nondisjunkcie počas ovogenézy. Prvý zásah je vznik vulnerabilného bivalentu vo fetálnych ováriách. Je to bivalent bez rekombinácií, s distálnou, alebo proximálnou výmenou. Druhý zásah je abnormálne spracovanie bivalentu, ktoré nastane po oplodnení vajíčka vo fertilnom veku ženy, čo teoreticky môže byť od 13 do 50 rokov od prvého zásahu. Súvisí s vekom, lebo pri vyššom veku ženy dochádza k degradácii proteínov zodpovedných za oddelenie homologických chromozómov.

2.4. Maternálny vek
Z uvedeného vyplýva, že riziko nondisjunkcie počas maternálnej meiózy závisí od veku matky. Uplatňuje sa bez ohľadu na rasu, zemepisnú polohu, alebo socioekonomické faktory. Neuplatňuje sa pri translokačnej trizómii. (Graf: Incidencia Downovho syndrómu v závislosti od veku matky. Od veku 35 rokov krivka stúpa exponenciálne)

2.5. Kritická oblasť pre Downov syndróm
Na fenotype Downovho syndrómu sa nepodieľajú všetky gény lokalizované na 21. chromozóme. Sú známe parciálne trizómie, kde je prítomná len časť nadpočetného 21. chromozómu a neprejavujú sa fenotypom Downovho syndrómu. Vyšetrovaním osôb s parciálnou trizómiou 21 a fenotypom Downovho syndrómu sa zistilo, že medzi DNA markermi D21S17 a ETS2 majú triplikovaný úsek o dĺžke približne 4 Mb. Táto oblasť bola označená ako „kritická oblasť pre Downov syndróm“ a jej triplikácia je zodpovedná za väčšinu fenotypových znakov Downovho syndrómu. Triplikácia oblasti distálne od kritickej oblasti spôsobuje niektoré znaky Downovho syndrómu ako šikmé oči, epikanty.

Triplikácia oblasti proximálne od kritickej oblasti spôsobuje nízky vzrast, hypotóniu a mentálnu retardáciu. Existujú aj osoby s fenotypom Downovho syndrómu bez detekovateľnej chromozómovej abnormality. Predpokladá sa, že majú triplikovaný len malý počet génov v kritickej oblasti.

Výskum v oblasti genetiky sa zameriava na:
● pôvod a etiológiu Downovho syndrómu,
●genetický pôvod zmien v kognitívnych funkciách (sluchové
a zrakové priestorové spracovanie, krátkodobá
pamäť, zrakovo-priestorová krátkodobá pamäť),
● genetický pôvod srdcových vrodených chýb,
●genómový projekt – ukončenie sekvenovania 21.
chromozómu.

2.6. Génová dávka
Fenotyp trizómie 21 nie je výsledkom abnormálneho génového produktu, ale výsledkom nadbytočnej dávky normálnych génových produktov. Nadbytočná dávka niektorých génov spúšťa priamo, alebo nepriamo patomechanizmus, ktorého výsledkom je somatická stigmatizácia, vývojové chyby a porucha kognitívnych funkcií.

2.7. Génová mapa 21. chromozómu
Hattori a spol. v roku 2000 publikovali génovú mapu 21. chromozómu. Najmenší chromozóm bol jedným z prvých, u ktorých bola odhalená sekvencia nukleotidov na dlhom aj krátkom ramene. Na 21q zistili 225 génov, z nich je 127 známych a 98 predpokladaných génov. Na 21p bol identifikovaný len 1 gén, ktorého funkcia nie je známa. Pozoruhodná je asymetrická distribúcia génov, existujú oblasti bohaté a chudobné na gény. Na fenotype Downovho syndrómu sa nepodieľajú všetky gény, ale len tie, ktoré majú pri trizómii 21 zmenenú expresiu. Venter a jeho skupina ukončili sekvencovanie ľudského genómu v roku 2001 a zistili, že obsahuje 27 000 génov. Počet génov na 21. chromozóme zodpovedá 1% celého genómu.

2.8. Patogenéza špecifických znakov
Fenotyp osôb s trizómiou 21 je výsledkom interakcie génov na 21. chromozóme. Menší počet génov väčšieho účinku zodpovedá za špecifické fenotypové znaky, ako napr. vrodenú srdcovú chybu alebo stenózu duodéna. Naproti tomu za väčšinu nešpecifických znakov zodpovedajú mnohé gény menšieho účinku.

Doteraz je známych 5 génov, ktoré sa exprimujú v srdci počas vývoja: DSCAM, SH3BGR, DSCR2, WRB, HES1. Za mentálnu retardáciu je zodpovedných veľa génov. Doteraz je známy DSCAM (Down syndrome cell adhesion molecule) gén, ktorý kóduje bunkovú adhezívnu molekulu. Exprimuje sa v centrálnom aj periférnom nervovom systéme od vývoja fetálneho mozgu až do dospelosti.

2.9. Fenotypová mapa
Na základe poznania expresie génov na 21. chromozóme a známych fenotypových znakov Downovho syndrómu bude možné zostaviť fenotypovú mapu, v ktorej budú k určitým feno-typovým znakom priradené gény a lokusy na 21. chromozóme. ( Obr. 1. Fenotypová mapa chromozómu 21 podľa J.R.Korenberga.)

3. PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA DOWNOVHO SYNDRÓMU:
3.1.  1.trimester
3.1.1. Biochemické markery
Biochemické vyšetrenia sa vykonávajú z krvného séra tehotnej ženy koncom I. a začiatkom II. trimestra gravidity.
Markery používané v prvom trimestri sú pregnancy associated plasma protein A /PAPP-A/ a voľná beta podjednotka HCG /free beta hCG/ v kombinácii s ultrazvukovým markerom tzv. šijovým prejasnením /nuchal translucency /.
Kombinácia rizikového faktoru veku matky spolu s markermi PAPP-A a free beta hCG dosahuje až 82 % úspešnosť záchytu Downovho syndrómu pri 5% limite falošnej pozitivity. Pridaním ultrazvukového markera nuchálnej translucencie (KOMBINOVANÝ TEST) sa darí zachytiť až 90% gravidít s ťažkými chromozomálne podmienenými chybami.
K zvýšeniu záchytnosti slúžia ďalšie ultrasonografické markery nosová kosť (NB), trikuspidálna regurgitácia, vyšetrenie prietokov ductus venosus a vyšetrenie FMF uhla. Ich vyšetrenie sa najlepšie stanovuje v 12.-13.týždni
3.1.2. Ultrazvukové markery
Šijové prejasnenie (NT) je ultrazvukom pozorovateľný znak u plodov medzi 10. – 14. týždňom gravidity. Šijové prejasnenie je definované ako nahromadenie tekutiny v zátylku plodu na konci prvého a na začiatku druhého trimestra . Hrúbka šijového prejasnenia je u zdravých plodov cca 1 až 2,5 milimetra. Vyššie hodnoty bývajú u plodov s Downovým syndrómom, genetických abnormalitách, u plodov s VVCH srdca ako aj u približne 200 rôznych anomálií . (Bola potvrdena až 76 % záchytnosť Downovho syndrómu.) Meranie NT kladie extrémne nároky na presnosť merania. Hrúbka meranej štruktúry je 1 až 2 milimetrová a meranie sa musí vykonávať s presnosťou na desatinu milimetra. Mnohé štúdie potvrdili, že iba vyškolený sonografista na kvalitnom ultrazvuku dosahuje deklarovanú záchytnosť tejto metodiky.. (obr. 1.trimester)

Nosová kosť - zvýšenie záchytnosti DS možno dosiahnuť ak počas vyšetrenia NT (šijového prejasnenia) ultrasonografista stanoví prítomnosť či neprítomnosť nosovej kosti. V čase merania (11+0 – 13+6 t.g) u plodov s Downovým syndrómom nosová kosť chýba alebo je výrazne menšia. Ak by sa meranie prítomnosti nosovej kosti použilo ako jediné kritérium na identifikáciu plodu s Downovým syndrómom zachytilo by sa 65 % prípadov. Nosová kosť chýba v 2 % prípadov zdravých plodov. Vyšetrenie nosovej kosti je niekedy limitované polohou plodu a sklonom tváre voči ultrasonografickej sonde. Ideálne podmienky na meranie sú vtedy ak je plod otočený tvárou k sonde a pozdĺžna os nosovej kosti a usg vlnenie tvoria 90 stupňový uhol.

Ductus venosus je cieva, ktorá je vetvou pupočníkovej žily. Nachádza sa v brušku plodu iba počas intrauterinného života a po narodení sa uzatvára. Vďaka nej sa najviac okysličená krv z pupočníka dostáva priamo do srdca plodu obchádzajúc tak pečeň plodu. Tok krvi v ductus venosus je mimoriadne citlivý na zmeny prúdenia krvi pri vrodených srdcových chybách. Tieto zmeny možno zachytiť pri tzv. dopplerovskom vyšetrení toku krvi. Abnormálny tok krvi v ductus venosus majú 3 % normálnych plodov, ale až 65 % plodov s genetickými chybami.
Vyšetrenie prietokov v ductus venosus vyžaduje skúseného ultrasonografistu pracujúceho na ultrasonografickom prístroji vyššej triedy. Jedná sa o vyšetrenie technicky náročné i keď z časového hľadiska nie je zdĺhavé. Malo by byť rezervované pre pacientky s vyšším rizikom genetických abnormalít alebo u matiek detí s VVCH srdca . Nález patologického toku v DV by mal byť dôvodom k detailnému ultrasonografickému vyšetreniu srdca a veľkých ciev v 19.-21. týždni gravidity.
Trikuspidálna regurgitácia je spätný tok krvi z pravej komory srdca do pravej predsiene. Vyskytuje sa len u 1 % geneticky zdravých plodov a až v 65 % plodov s genetickými abnormalitami (Downov syndróm). Vzhľadom k viacerým artefaktom ktoré vznikajú pri tomto vyšetrení na vyšetrenie je potrebný vysokocitlivý usg prístroj v rukách vyškoleného fetálneho echokardiológa.
FMF uhol - meranie fronto-maxillárneho faciálneho uhla je novou metódou detekcie plodov s Downovým syndrómom. Popísal ju v roku 2006 Jiri D. Sonek. Podstatou merania je stanovenie uhla ktorý je medzi horným ohrajom čeľuste plodu a čelovou kosťou. Väčšina zdravých plodov má uhol menší ako 85°. Pre plody s Downovým syndrómom je typické, že majú plochú tvár a preto je uhol väčší ako 85-90°. (obr. FMF uhol)

3.2. 2.trimester
3.2.1. Integrovaný skríning
Kombináciou biochemických a ultrazvukových metód I. a II. trimestra pomocou špeciálneho počítačového programu sa vypočíta individuálne riziko Downovho syndrómu pre každú tehotnú ženu. Pri riziku vyššom ako 1 z 250 je indikovaná prenatálna genetická diagnostika.
Ak sa ako skríningová metóda použije vek matky + dva markery, najčastejšie AFP a HCG, test sa komerčne nazýva double test. Vek matky + tri markery, najčastejšie AFP, nekonjugovaný estriol a HCG, sa nazýva triple test. Pridaním inhibínu A k triple testu sa dosahuje najvyššia senzitivita v skríningu v II. trimestri. Test je komerčne známy ako quadruple test. Senzitivita testov je 59 %, 68% resp.76% pri 5% falošnej pozitivite.
Vzhľadom nato, že sa pri týchto testoch používajú viaceré markery + vek matky na spracovanie údajov a na výpočet rizika sú nevyhnutné sofistikované počítačové programy, ktoré zohľadňujú aj faktory ako sú hmotnosť matky, fajčenie, inzulín dependentný diabetes mellitus matky, etnické skupiny, viacplodovú graviditu či anamnézu s pôrodom dieťaťa s downovým syndrómom. Počítačový program priebežne upravuje vlastné mediány, čím zabezpečuje presnosť a kvalitu skríningu. Optimálny gestačný vek na uvedené testy je 15.-19.týždeň.
V prípade, že pacientka zvažuje či podstúpiť odber plodovej vody (vyšší vek, hraničný výsledok) je ďalšou možnosťou výpočet (rekalkulácia) rizika na základe tzv. genetického ultrazvuku. Pri ňom sa riziko v skríningu prepočíta na základe AAURA skórovacieho systému po veľmi dôkladnom vyšetrení plodu, ktorého súčasťou je aj fetálna echokardiografia.
Riziko narodenia sa plodu s DS (vypočítaného na základe veku matky, alebo výsledku biochemického skríningu) možno násobiť pravdepodobnostným pomerom (likelihood ratio) detekovaného USG markeru a stanoviť tak nové - individuálne riziko. Podľa DeVoreho možno genetickým ultrazvukovým vyšetrením identifikovať až 91 % plodov s DS pri 14 % falošnej pozitivity. Hoci 14 % falošná pozitivita je neakceptovateľne vysoká pre bežné skríningové účely, je akceptovateľná pre skupinu pacientiek, ktoré sú staršie ako 35 rokov. Tie sú podľa vekových kritérii z klinického hľadiska 100 % pozitívne. Použitie skórovacieho systému umožňuje predefinovať riziko narodenia sa plodu s DS a sekundárne znížiť počet invazívnych diagnostických výkonov o 60 % až 86 %.

3.2.2. Prenatálna genetická diagnostika
Prenatálna genetická diagnostika (PGD) je invazívne vyšetrenie, ktorým sa odoberajú bunky plodu na vyšetrenie genetickej výbavy plodu. Najčastejším dôvodom na PGD je zvýšené riziko Downovho syndrómu. Karyotyp plodu možno stanoviť cytogenetickým vyšetrením buniek plodu získaných z plodovej vody, choriových klkov, placenty alebo pupočníkovej krvi. PGD patrí k invazívnym vyšetreniam s rizikom potratu, resp. intrauterínnej infekcie, preto ju možno vykonávať len v indikovaných prípadoch a s informovaným súhlasom pacientky. Najčastejšou indikáciou pri prenatálnej genetickej diagnostike Downovho syndrómu plodu je vek matky nad 35 rokov a u žien do 35 rokov pozitívny prenatálny skríning. K zriedkavejším indikáciám patrí predchádzajúci pôrod dieťaťa s Downovým syndrómom a chromozómová aberácia (prenášačstvo vyváženej tranlokácie) u jedného z rodičov. Bezdetné manželské páry čoraz častejšie využívajú možnosť umelého oplodnenia – fertilizácie in vitro. Pri vyššom veku matky alebo pri použití metódy, ktorá obmedzuje prirodzenú selekciu, je indikovaná prenatálna genetická diagnostika pre zvýšené riziko chromozómovej aberácie plodu.
 
3.2.2.1 Indikácie prenatálnej genetickej diagnostiky Downovho syndrómu
• Vek matky nad 35 rokov
• Pozitívny prenatálny skríning
• Predchádzajúci pôrod dieťaťa s Downovým syndrómom
• Chromozómová aberácia u jedného z rodičov
• Umelé oplodnenie metódou ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermií)
 
3.2.2.2 Metódy prenatálnej genetickej diagnostiky
Prvou metódou, ktorá sa na začiatku 60. rokov začala používať na prenatálnu diagnostiku bola amniocentéza na získanie vzorky plodovej vody. Klasická amniocentéza je doteraz najčastejšie používanou a najspoľahlivejšou metódou PGD. Neskôr bola zavedená do praxe metóda včasnej amniocentézy, biopsie choria a v 80. rokoch kordocentéza. Každá z uvedených metód má uplatnenie v určitom štádiu gravidity a má svoje indikácie, resp. kontraindikácie. V I. trimestri sa môže použiť včasná biopsia choria, v II. trimestri včasná amniocentéza, klasická amniocentéza, kordocentéza a placentocentéza. Prenatálnu genetickú diagnostiku zabezpečujú gynekológovia a klinickí genetici vo vzájomnej spolupráci. Každému invazívnemu vyšetreniu predchádza konzultácia lekára s pacientkou na vysvetlenie rizika trizómie, možnosti diagnostiky trizómie a rizika komplikácií pri použití konkrétnej metódy. Po zvážení všetkých okolností sa pacientka rozhodne a podpisom potvrdí svoje súhlasné, ale aj nesúhlasné stanovisko.

4.  VONKAJŠIE ZNAKY U ĽUDÍ S DOWNOVÝM SYNDRÓMOM
Hlava dieťatka s Downovým syndrómom je v porovnaní s ostatnými deťmi o niečo menšia, častejšie je sploštené záhlavie, má teda menší predo-zadný priemer (brachycephalia). Novorodenci s Downovým syndrómom majú zväčšenú veľkú fontanelu a otvorenú malú (falošnú fontanelu) z dôvodu väčšieho odstupu sagitálnych švov. Fontanely sa aj pomalšie uzatvárajú ako u ostatných detí. Práve otvorená malá fontanela na záhlaví (okcipitálna časť lebky) je najvhodnejším indikátorom pre podozrenie na diagnózu trizómie 21. V mieste malej fontanely zvyknú deťom chýbať vlásky (Alopecia areata).
Vzhľadom na nedostatočne vyvinuté, hypoplastické lícne kosti a plochý nosový mostík majú deti typický vzhľad. Nie všetky deti však majú plochý nos, mnohé ho majú rovný. Oči majú normálny tvar, kým postavenie očných štrbín je typické – úzke a šikmé, s prídavnou epikantálnou riasou (Epicanthus) vo vnútornom kútiku. Pre mnohé deti s Downovým syndrómom sú typické Brushfieldove škvrny, biele škvrny na okraji dúhovky. Ušnice sú spravidla menšie, u niektorých detí býva ich horný koniec (helix) prehnutý. Ušnice sú posadené nižšie, zvukovody sú užšie.

Pery dieťatka s Downovým syndróm sú pekne tvarované, ústa bývajú otvorené, pretože ústna dutina je menšia ako u ostatných detí a jazyk je v pomere k veľkosti ústnej dutiny relatívne veľký. Leží na dolných rezákoch a dolnej pere. Čeľusť je málo vyvinutá do šírky i dĺžky, čím vzniká nepravá progénia – predsunutá brada. Deti majú otvorený zhryz a vertikálnu medzeru medzi skupinami horných a dolných zubov. Odchýlky tvaru a veľkosti zubov sú časté, najčastejší je kónický tvar rezákov a taurodontizmus. Časté sú aj odchýlky v počte zubov, spravidla chýbajú bočné rezáky a malé stoličky – premoláre. Prerezávanie dočasných i stálych zubov je oneskorené, v priemere o 6 - 8 mesiacov. Podnebie je zúžené, s relatívne vysokou klenbou - tzv. gotické podnebie. V skutočnosti nie je vyššie, pôsobí tak len v dôsledku zhrubnutia vnútornej strany ďasien.

Krk býva širší a mohutnejší. U detí v predškolskom veku sú nápadné kožné záhyby na oboch stranách krku. Vekom sa záhyby strácajú. Hrudník býva častejšie deformovaný, preliačený – Pectus excavatum, alebo vyklenutý – Pectus carinatum. Vrodené chyby srdca má okolo 40 % detí s Downovým syndrómom. Najčastejšie ide o A-V kanál a defekt komorového septa. Pľúca sú u niektorých detí vyvinuté dobre, kým u iných nedostatočne. V oblasti brucha je najčastejšou črtou znížený svalový tonus priamych brušných svalov a pupočná hernia, ktorú má až 90 % detí. Zväčša však nevyžaduje chirurgické riešenie, pretože sa uzavrie spontánne počas rastu dieťaťa. Vnútorné orgány – pečeň, slezina, obličky nevykazujú zmeny oproti iným deťom. Časté sú však zmeny na genitáliách u chlapcov. Väčšina z nich nemá zostúpené semenníky v miešku, takmer 50 % má fimózu.

Dolné a horné končatiny mávajú síce normálny tvar, chodidlá sú však širšie a kratšie, rovnako aj dlane, ktoré sú široké. Asi u 50 % detí s DS sa nachádza priečna ryha na dlani.  (dermatoglyfický obr.) Prsty na nohách sú kratšie, medzera medzi palcom a ostatnými prstami je širšia. Väčšina detí má ploché nohy. Typickou známkou sú ochabnuté šľachy (Ligamenta laxativa), ktoré sú príčinou častejších luxácií kĺbov, najmä bedrových a kolenných. Veľa detí má znížený svalový tonus, menšiu svalovú silu a obmedzenú svalovú koordináciu.
(tabuľka 2. frekvencia vonkajších znakov v % u ľudí s DS podľa jednotlivých autorov.)

4.1. Imunitný systém u ľudí s Downovým syndrómom
Architektonické zmeny týmusu u ľudí s DS zasahujú kôru, ako aj dreň. Medzi týmusové abnormality patrí jeho menší celkový rozmer, chudobná kortikomedulárna diferenciácia, stenšená kôra, zvýšený počet zväčšených a kalcifikovaných Hassalových teliesok a znížená schopnosť produkcie  týmusových hormónových faktorov  (tab. 1). Poškodenie týmusových epitélií má dôležitú úlohu pri vyzrievaní lymfocytov T. U trizomických 10-12-týždňových plodov sa našli fenotypovo a funkčne narušené fetálne tymocyty. Z toho vyplýva, že k poškodeniu dochádza až v neskoršom vývinovom štádiu. Nadmerná expresia génov 21. chromozómu (CD18-b reťazec LFA-1, a, b a g interferónové receptory) zodpovedá za poruchu intratýmusového dozrievania. Už nezrelé tymocyty majú exprimovaný LFA-1, ktorý je nevyhnutný pre adhéziu ľudských aktivovaných tymocytov na týmusové epitelové bunky. Po narodení dieťaťa s DS sa nachádza v periférnej krvi normálne percentuálne zastúpenie lymfocytov T. Zmenený pomer lymfocytov môže zodpovedať za poruchy imunoregulačných mechanizmov pri Downovom syndróme. Napriek minimálnym zmenám v percentuálnom zastúpení lymfocytov T je významná ich funkčná nedostatočnosť, ktorá sa zvýrazňuje vekom. Produkcia imunoglobulínov G a A nie je porušená. U jedincov s opakovanými infekciami dýchacích ciest sú hladiny uvedených imunoglobulínov zvýšené, (tab. 2).
 
4.2. Zmeny v centrálnom nervovom systéme
Zvýšená expresia génov 21. chromozómu zasahuje aj do vývoja CNS ľudí s Downovým syndrómom. Je veľmi dôležité, aby sa odlišovali zmeny v mozgu vzniknuté počas fetálneho vývoja a v prvých rokoch po narodení od tých, ktoré sa pozorujú neskôr u dospelých jedincov s Downovým syndrómom, ktoré súvisia s procesom starnutia. Z rozdielneho charakteru týchto zmien vyplýva, že nálezy zistené u ľudí s DS a v post mortem štúdiách nemajú rovnakú relevantnú výpoveď v korelácii s neuropsychologickými zmenami a problémami v učení (learning difficulties). V celom kontexte vývinových cerebrálnych zmien ľudí s DS majú okrem genetického vplyvu veľmi dôležitú úlohu ďalšieie faktory, ako je výživa, pohybová aktivita, výchova a vzdelávanie. Inteligencia neznamená všetko alebo nič. Napriek zníženej cerebrálnej kapacite môžu ľudia s DS žiť plnohodnotný život ako každý iný človek. Zmeny vo vývoji centrálneho nervového systému u ľudí s DS sú mnohoraké a zasahujú viaceré štruktúry a funkcie. Medzi základné zmeny patrí:
●zníženie celkového objemu populácie neurónov,
●zmeny na subcelulárnej úrovni vrátane synaptických spojení,
●funkčné poruchy komunikácie na interneuronálnej úrovni (tab. 3).
 
 
4.3. Morfologické zmeny
Neuropatologické zmeny sa u novorodencov s DS nepozorujú hneď po narodení. Hmotnosť, veľkosť a forma mozgu novorodencov má fyziologické rozmery. No vzápätí vo veku 3-5 mesiacov sa pozoruje skrátenie anteroposteriórneho priemeru, čo znamená zredukovanie frontálnej oblasti a sploštenie okcipitálnej oblasti. Okcipitofrontálny obvod hlavy je po 3 mesiacoch života zmenšený o 2 štandardné odchýlky (SD). Všetky cerebrálne morfologické zmeny u ľudí s DS sú veľmi variabilné, a to nielen medzi jednotlivými jedincami, ale aj jednotlivými oblasťami mozgu. Zníženie celkového objemu populácie neurónov  demonštruje Oster a Grawitz aj v myšom modeli ľudskej trizómie 21. myšej trizómie 16.
 
4.4. Neurochemické zmeny
Vo väčšine prác sa autori zaoberajú zmenami neurochemickej aktivity u starších ľudí s DS, pretože súvisia s procesom starnutia a Alzheimerovou chorobou. Hladina cholín-acetyl-transferázy je u dospelých jedincov s Downovým syndrómom znížená, u detí sa však nenašla znížená aktivita. Treba poznamenať, že chýbajú štúdie zaoberajúce sa neurochemickým systémom DS v ranom veku. U dospelých sa opisujú signifikantne zvýšené hladiny noradrenalínu, kyseliny 5-hydroxyindoloctovej
a 5-hydroxytryptofánu v cerebrospinálnom moku. Nie je objasnený vplyv zvýšenej génovej dávky SOD-1 na neurobiochemické procesy v CNS.
 
4.5. Záchvatová aktivita a epilepsia
Asociácia medzi Downovým syndrómom a záchvatovou aktivitou je známa. Jej prevalencia u ľudí s DS je podľa rôznych štúdií od 1 % do 13 %. V prvom roku života detí s DS sa diagnostikujú prevažne infantilné spazmy a febrilné kŕče, v detskom veku majú začiatky záchvatovej aktivity charakter tonicko-klonických kŕčov, v dospelosti sa zväčša vyskytujú jednoduché a komplexné parciálne kŕče. Záchvatová aktivita u jedincov nie je len dôsledkom abnormálneho cerebrálneho vývoja, ale na jej vývoji sa zúčastňujú faktory, ako perinatálny respiraèný distres, hypoxia, choroby srdca a časté  infekčné respiračné ochorenia. Odlíšiť typ záchvatov u detí - infantilné spazmy od tonicko-klonických kŕčov je veľmi dôležité z hľadiska stratégie adekvátnej liečby, napr. pri infantilných spazmoch liečba kortikotropínom (tab. 4).

4.6. Cerebrálna aktivita a reč
Reč a spôsob komunikácie sú veľmi často u ľudí s DS porušené. Problémy s rečou sú u ľudí s DS oveľa výraznejšie ako pri mentálnej retardácii inej etiológie, aj keď s obdobnými kognitívnymi nedostatočnosťami. Najčastejšími poruchami rečového vývinu u detí s DS sú:
●diskrepancia medzi rečovou produkciou, porozumením a inými kognitívnymi schopnosťami v neprospech produkcie,
●oneskorený vývin syntaxie (je bežné, že deti s DS začínajú tvoriť prvé jednoduché vety vo veku 5 rokov),
● široká variabilita vývinového rečového profilu,
● výrazná nehomogénnosť skupiny detí s DS z hľadiska rečových schopností.
Na poruche vývinu reči sa zúčastňujú aj iné faktory, ako je porucha sluchu, zraku, svalová hypotónia a vrodené chyby rečových orgánov. Sluchové vnemy sú spomalené, oslabená je najmä sluchovo-verbálna modalita a zní.ené je skóre sluchovej pamäti. Sluch u detí s DS je porušený až v 60-80 %. Zrakovo-motorické a zrakovo-vokálne modality nie sú porušené, tak ako nie je znížené ani skóre zrakovej pamäti.

5.  Zdravotnícka starostlivosť o ľudí s Downovým syndrómom
5.1. Programy optimálnej zdravotníckej starostlivosti
5.1.1. Preventívne programy zdravotníckej starostlivosti
Odborníci na Downov syndróm pripravili plán optimálnej zdravotníckej starostlivosti o ľudí s DS. Prvý program publikovala americká lekárka Mary Colemanová v roku 1981. Program zdravotníckej starostlivosti o ľudí s Downovým syndrómom má slúžiť pediatrom, lekárom prvého kontaktu, odborným lekárom a tiež rodičom, aby ich upozornil na potrebu sledovania určitých funkcií a systémov, ktoré sú u ľudí s Downovým syndrómom najčastejšie porušené. Jestvuje presný program vyšetrení v závislosti od veku, ktorý je zaradený medzi preventívne opatrenia
 
I. Vrodené anomálie u novorodencov a potrebné vyšetrenia
U novorodencov s Downovým syndrómom možno pozorovať pomerne veľa vrodených anomálií. Niektoré z nich sú život ohrozujúce a vyžadujú si okamžitý zásah po narodení, iné sa prejavia v priebehu niekoľkých dní či týždňov.
Najčastejšie anomálie:
• vrodená katarakta – 3 % detí
• vrodené anomálie zažívacieho traktu – 5 - 12 % detí
• vrodené srdcové choroby – 40 - 50 % detí
Je veľmi dôležité, aby sa vrodená katarakta diagnostikovala hneď po narodení a okamžite sa extrahovala, dieťaťu inak hrozí poškodenie retiny a následné oslepnutie. Odstránenie katarakty je pomerne jednoduchý chirurgický zákrok a dieťa neohrozuje. Následná korekcia pomocou okuliarov alebo kontaktných šošoviek pomôže dieťaťu zlepšiť zrak.

Medzi najčastejšie vrodené chyby zažívacieho traktu patria tracheoezofageálna fistula (spojenie dýchacej trubice s pažerákom), stenóza pyloru (zúženie hornej časti žalúdka), atrézia duodena (blokáda hornej časti tenkého čreva), análna atrézia (blokáda vývodu konečníka) a Hirschprungova choroba (chýbanie nervových buniek v určitom úseku hrubého čreva). Všetky tieto stavy si vyžadujú urgentné chirurgické riešenie. Deťom s Downovým syndrómom by mala byť zabezpečená rovnaká starostlivosť ako ostatným deťom.

Najčastejšou vrodenou srdcovou chybou je kompletný atrioventrikulárny septálny defekt (otvor medzi komorami spojený s abnormálnou štruktúrou srdcových chlopní), inkompletný atrioventrikulárny septálny defekt, ďalej defekt komorového septa a defekt predsieňového septa, kombinované skratové chyby, Fallotova tetralógia a otvorený arteriálny duktus. Diagnóza a liečba vrodenej srdcovej chyby je často na prvom mieste dôležitosti pri zabezpečovaní čo najlepšej kvality ich života. Vychádza sa pritom z poznatkov, že hemodynamická závažnosť chyby je obyčajne u dieťaťa s Downovým syndrómom väčšia ako rovnaká chyba u detí bez trizómie 21. Pretože u detí s vážnymi srdcovými chorobami sa môže pomerne zavčasu vyvinúť srdcové zlyhanie a pľúcna hypertenzia (zvýšenie krvného tlaku v pľúcnom riečisku), je potrebné chybu diagnostikovať čo najskôr a pripraviť adekvátny terapeutický plán. Aj na Slovensku je vytvorená dobrá sieť detských kardiológov s ústredím v Detskom kardiocentre v Bratislave. V novorodeneckom období je indikovaný na operáciu najmä závažný otvorený arteriálny duktus. Pri klinických zlyhávaniach srdca sa deti liečia kardiotonikami (Digoxín), diuretikami (Verospiron, Furosemid) a inhibítormi acetylcholínesterázy – ACE inhibítormi – (Tenziomín, Enap, Gopten). Po úspešnej operácii sa liečba ukončí.

II. Odporúčané vyšetrenia v detstve a v adolescencii
Najčastejšie zdravotné problémy u detí s Downovým syndrómom sú spojené:
• s neadekvátnou výživou a ťažkosťami s kŕmením v dôsledku iných zdravotných problémov, ako sú vrodené srdcové chyby, chyby zažívacieho traktu a neprospievanie z iných dôvodov,
• s častými infekciami dýchacích ciest spojenými so zmenami v imunitnom systéme,
• so zníženou funkciou štítnej žľazy,
• so zrakovým a sluchovým postihnutím,
• s kŕčovými stavmi,
• s ortopedickými problémami,
• s poruchami spánkového dýchania,
• so stomatologickými problémami.
Európska asociácia pre Downov syndróm (European Down Syndrome Association) odporúča nasledovný zoznam (harmonogram) vyšetrení:

• Prvý rok života:
• základné pediatrické sledovanie v poradni zahŕňa aj pravidelné očkovanie, ktoré sa nelíši od bežného vakcinačného programu; poradenstvo o výžive, monitorovanie rastu a hmotnosti,
• neurologické – minimálne 2-krát ročne,
• fyzioterapeutické – podľa plánu rodičia navštevujú rehabilitačné oddelenie jedenkrát mesačne alebo častejšie a s dieťaťom cvičia doma a v zariadení,
• oftalmologické – minimálne jedenkrát ročne,
• ušné vyšetrenie a vyšetrenie sluchu,
• kardiologické vyšetrenie vrátane echokardiologického (sonografického),
• vyšetrenie funkcie štítnej žľazy – TSH (Thyroid stimulating hormone) a FT4 (Thyroxine), minimálne jedenkrát odber krvi,
• imunologické vyšetrenie – raz ročne,
• minimálne jedenkrát ročne alebo podľa potreby aj viackrát je potrebné základné biochemické a hematologické vyšetrenie, najmä sledovanie hladiny železa, glukózy, chloridov, sodíka, draslíka a krvný obraz s diferenciálom,
• zaradenie do programu včasnej starostlivosti a príprava edukačného plánu, ktorého súčasťou je stimulácia reči, jemnej a hrubej motoriky a sociálnych vzťahov – komunikácie.

• Od druhého do pätnásteho roku života:
• pokračuje sa v pravidelnom pediatrickom sledovaní v poradni, do vakcinačného programu je potrebné zaradiť aj hemofilovú a pneumokokovú vakcínu, ďalej očkovanie proti chrípke a hepatitíde B. Naďalej je potrebné poradenstvo o výžive, monitorovanie rastu a hmotnosti.
Odporúča sa:
• neurologické vyšetrenie do troch rokov raz ročne alebo podľa potreby, neskôr jedenkrát za dva roky,
• rehabilitácia podľa potreby,
• raz ročne vyšetrenie TSH a FT4 a minimálne jedenkrát ročne základné biochemické a hematologické vyšetrenie,
• jedenkrát za dva roky imunologické vyšetrenie,
• pravidelné očné a ušné vyšetrenie raz za dva roky alebo podľa potreby,
• vyšetrenie sluchu u detí, u ktorých sa nerobilo do jedného roka,
• ortopedické alebo podologické vyšetrenie aspoň jedenkrát do 6. roku života, vrátane rádiologického vyšetrenia krčnej chrbtice, neskôr podľa potreby,
• pravidelné stomatologické vyšetrenie aspoň jedenkrát ročne a zabezpečovanie správnej hygieny ústnej dutiny,
• sledovanie a prevencia porúch spánkového dýchania,
• podľa potreby iné odborné vyšetrenia ako u ostatných detí, napr. kožné, gastroenterologické, nefrologické a iné,
• psychiatrické sledovanie u detí s autistickými črtami,
• pravidelné návštevy v centrách včasnej starostlivosti a v rehabilitačných zariadeniach zahŕňajú podľa potreby dieťaťa logopedické, špeciálno-pedagogické a psychologické sledovanie, ako aj špeciálne komunikačné programy.

Od pätnásteho do osemnásteho roku života:
• pediater alebo dorastový lekár pokračuje v pravidelnom sledovaní celkového klinického stavu, zmien a odchýliek, poradenstvom o výžive a v monitorovaní hmotnosti.
Odporúča sa:
• neurologické vyšetrenie podľa potreby, avšak aspoň raz za dva roky,
• jedenkrát ročne vyšetrenie TSH a FT4 a minimálne jedenkrát ročne základné biochemické a hematologické vyšetrenie,
• jedenkrát za dva roky imunologické vyšetrenie,
• očné a ušné vyšetrenie jedenkrát za dva roky alebo podľa potreby,
• vyšetrenie sluchu podľa potreby a anamnézy,
• ortopedické alebo podologické vyšetrenie podľa potreby,
• pravidelné stomatologické vyšetrenie aspoň raz ročne a zabezpečovanie správnej hygieny ústnej dutiny, prevencia parodontózy,
• sledovanie a prevencia porúch spánkového dýchania,
• kožné, gastroenterologické, nefrologické a iné vyšetrenie podľa potreby,
• u dievčat gynekologické vyšetrenie, u sexuálne aktívnych dievčat zabezpečenie prevencie neželanej gravidity,
• psychologická alebo psychiatrická prevencia a liečba u adolescentov s poruchami správania, s depresívnymi stavmi, s autistickými prejavmi alebo zhoršenou adaptačnou schopnosťou,
• logopedická starostlivosť – individuálna alebo skupinová, podľa potreby a možností,
• zdravotná výchova ako prevencia nežiaducich návykov, poradenstvo o stravovaní, správaní v spoločnosti a ku kamarátom a ľuďom opačného pohlavia, príprava na osamostatnenie sa, sebauvedomenie, nácvik sebaobslužnosti a iné.

III. Odporúčané vyšetrenia v dospelom veku
Zdravotné problémy dospelých ľudí s Downovým syndrómom majú svoje špecifiká. Určité zmeny možno pozorovať po 18. roku života, iné neskôr ako dôsledok starnutia. Dospelým sa odporúčajú nasledovné vyšetrenia:
• pravidelné neurologické sledovanie vzhľadom na zvýšenú prevalenciu epilepsie,
• endokrinologické sledovanie a aspoň jedenkrát ročne vyšetrenie TSH a FT4,
• v rámci prevencie obezity príprava nutričného programu, monitorovanie hmotnosti,
• minimálne raz ročne základné biochemické a hematologické vyšetrenie, jedenkrát za dva roky imunologické vyšetrenie,
• pravidelné vyšetrenie sluchu vzhľadom na častý deficit sluchu,
• raz ročne vyšetrenie zraku (refrakčné chyby a predčasný výskyt katarakty),
• kardiologické vyšetrenie a včasná diagnostika prolapsu mitrálnej chlopne,
• ortopedické alebo podologické vyšetrenie podľa potreby,
• pravidelné stomatologické vyšetrenie aspoň raz ročne, zabezpečovanie správnej hygieny ústnej dutiny, prevencia parodontózy,
• sledovanie a prevencia porúch spánkového dýchania,
• psychologické a psychiatrické sledovanie u dospelých so zameraním na depresívne stavy, zhoršenú adaptačnú schopnosť a na poruchy emocionality,
• iné vyšetrenia podľa potreby (kožné, gastroenterologické, nefrologické a iné),
• u žien gynekologické vyšetrenie, u sexuálne aktívnych dievčat zabezpečenie antikoncepcie,
• zdravotná výchova ako prevencia nežiaducich návykov, poradenstvo o stravovaní, správaní v spoločnosti, podnecovanie priateľstva ku kamarátom a ľuďom opačného pohlavia, podporovanie nezávislého života.

5.2. Zdravotné problémy
Zdravotné problémy ľudí s Downovým syndrómom sú rôznorodé a majú ich podstatne viac ako jedinci bez tejto chromozómovej poruchy. Postihnuté bývajú viaceré systémy či orgány. Mnohí z nich sa však tešia dobrému zdraviu. Je to aj vďaka dobrým preventívnym programom, ktorých úlohou je predchádzať chorobným zmenám a postihnutiu jednotlivých systémov. Na zlepšení celkového zdravotného stavu sa podieľa aj kvalitná starostlivosť zo strany väčšiny ošetrujúcich lekárov a stomatológov.

Nie je to dávno, čo sa ľuďom s Downovým syndrómom neposkytovala adekvátna lekárska starostlivosť. Zväčša dostávali iba základný lekársky servis. U detí a dospelých umiestnených v ústavnej starostlivosti sa odborná starostlivosť obmedzovala na riešenie akútnych stavov a predpisovanie sedatív a antidepresív. Problémy infekčných chorôb, vrodených chorôb srdca, endokrinologických porúch, porúch zmyslových orgánov a zmeny v muskuloskeletárnom aparáte sa len zriedka liečili adekvátne. Pred rokom 1970 nejestvoval ani program včasnej starostlivosti, vhodná špeciálna výchova a vzdelávanie a rôzne záujmové krúžky pre deti a dospelých s Downovým syndrómom. V posledných troch desaťročiach sa našťastie urobilo veľa na poli medicíny v prospech ľudí s Downovým syndrómom.

Ľuďom s Downovým syndrómom sme povinní poskytnúť rovnako kvalitnú zdravotnícku starostlivosť ako obyvateľom bez tejto chromozómovej odchýlky. Predsudky, s ktorými sme sa stretávali v minulosti, že život v segregácii je pre ľudí s mentálnym postihnutím najlepším riešením, spôsobili, že práve v týchto neprirodzených podmienkach sa im nedostávala potrebná zdravotnícka starostlivosť, vrátane prevencie a liečby. Trend „odkladania“ dieťaťa s Downovým syndrómom do ústavnej starostlivosti hneď po narodení sa zmenil po roku 1989 vo väčšine regiónov Slovenska.

Chorobnosť a úmrtnosť detí žijúcich v ústavnej starostlivosti bola a je oveľa vyššia ako tých, ktorí žijú so svojimi rodinami. Nozokomiálne infekcie – najmä dýchacích ciest a črevné infekcie – sú príčinou sekundárnych porúch imunity a chronických chorôb, ako sú napríklad časté chronické zápaly pečene. Nedôslednosť pri dodržiavaní vakcinačného programu sa svojím spôsobom odzrkadlila aj na zhoršovaní kvality zdravia ľudí s Downovým syndrómom.
Špecifické zdravotné problémy ľudí s DS si vyžadujú vysoko odbornú starostlivosť nielen lekárov špecialistov, ale aj ďalších, ako sú rehabilitační pracovníci, psychológovia, logopédi a pedagógovia. Každý pediater by mal vedieť, že bezmála u polovice detí s DS sa vyskytuje vrodená chyba srdca, u 12 % detí vrodené chyby zažívacieho traktu, u 3 % vrodená katarakta a častejšie sú aj vrodené chyby pohybového aparátu. Problémy s dojčením a s kŕmením sú oveľa častejšie ako u iných detí. V dojčeneckom veku sa častejšie vyskytujú infekcie dýchacích ciest a zápaly stredoušia, v predškolskom veku sa objavujú ďalšie poruchy a odchýlky. Pediatri i všeobecní lekári by mali vedieť, že u ľudí s DS je podstatne častejší aj výskyt poruchy funkcie štítnej žľazy, sluchu a zraku, psychiatrické poruchy u adolescentov a dospelých, cukrovka a iné choroby. Starostlivosť o dospelých ľudí s Downovým syndrómom musí byť zabezpečovaná rovnako dôsledne ako pre deti. Program preventívnej starostlivosti o dospelých sa zameriava na najčastejšie zdravotné problémy a má slúžiť nielen odborníkom, ošetrujúcim lekárom, ale aj rodičom ako návod na potrebné vyšetrenia.

Záver
Cieľom našej práce bolo zistiť čo najviac informácií o chorobe Downovho syndrómu, o deťoch s DS, o prístupe spoločnosti k tomuto postihnutiu. Nie je pochýb o tom, že každé dieťa, aby mohlo plne rozvinúť svoje schopnosti, potrebuje dostatok vhodných podnetov a láskyplné bezpečne prostredie. U detí s DS to nie je inak. Rozdiel je len v tom, že pokroky vo vívoji, ktoré u zdravých detí prichádzajú akoby samy od seba, vyžadujú u týchto detí ďaleko viac práce, trpezlivosti a času.
 
V minulosti bola  diskriminácia postihnutých detí vrátane detí s Downovým syndrómom bežná. V súčasnosti je diskriminácia akéhokoľvek postihnutého jedinca bez ohľadu na diagnózu a intenzitu postihnutia morálne i právne neospravedlniteľná. Človek s Downovým syndrómom má tie isté neodmysliteľné práva ako iné ľudské bytosti a tieto práva treba v maximálnej miere chrániť.