Paliatívna medicína

Paliatívna medicína

1. Zomieranie a proces vyrovnávania sa so smrťou

Narodili sme sa s vedomím, že náš život je dočasný. Strach zo smrti sa vystupňuje pri každom závažnom ochorení a má ho každý z nás bez ohľadu na vek alebo profesiu. Väčšina z nás, ktorí si uvedomujú postup choroby a ubúdanie síl, tušia aj skutočnosť blížiacej sa smrti. Dostavuje sa strach zo smrti, ľútosť a neistota, čo bude nasledovať. Veriaci človek verí v posmrtný život a sľub večného života, človek neveriaci sa zmieruje s koncom vlastnej existencie. Každý však potrebuje útechu kňaza alebo svojho najbližšieho. Potrebujú si usporiadať myšlienkovo svoju pozemskú existenciu. Úlohou pomáhajúcich profesií v zdravotníctve je zaistiť dôstojný odchod zomierajúcemu človeku z tohto sveta (Mojtová, 2008, 2010).

Problémom je skutočnosť, že problematika smrti a zomierania patrí medzi tabu našej spoločnosti. Zomierajúci často zostávajú so skutočnosťou blížiacej sa smrti sami, pretože nenachádzajú spôsob, ako by mohli svoje pocity z blížiaceho sa konca s niekým zdieľať. Je mnoho otázok týkajúcich sa smrti, na ktoré sami nevieme jednoznačne odpovedať. Komunikácia o nich je predpokladom k nájdeniu vlastnej cesty zmierenia sa s konečnosťou (Mojtová, Sedlárová, Šrank, 2013).

2. Modely zomierania

V súčasnosti sa umieranie a smrť inštitucionalizujú. Menej sa zomiera doma, čoraz viac v ústavoch. Aj keď máme mnoho inštitúcií, ktoré pomáhajú človeku v množstve jeho núdzových situácií, dosiaľ nemáme dostatočne prepracovanú prípravu lekára i ďalších zúčastnených na to, ako pomáhať človeku v jeho najväčšej kríze tesne pred príchodom smrti alebo počas smrteľných chorôb.

V súčasnosti rozlišujeme dva modely zomierania:

1. Domáci model zomierania („tradičný model umierania“): starostlivosť o zomierajúceho v kruhu rodiny.
2. Inštitucionalizovaný model zomierania („moderný model umierania“): nemocnice, liečebne dlhodobo chorých, domovy dôchodcov, paliatívne oddelenia, hospice a pod.

2.1. Domáci model zomierania

Pre tradičné chápanie znamenala smrť predovšetkým hodnotenie života a zomierajúci bol podporovaný k tomu, aby sa zamýšľal nad zmyslom života a svojim konaním. Skúsenosť, ako sa starať o zomierajúceho človeka sa v minulosti odovzdávala z generácie na generáciu. Ľudia vedeli, čo je to smrť a umieranie a videli ju zblízka.

Domácim modelom umierania rozumieme umieranie doma, v kruhu jeho rodiny. V minulosti sa o chorého starala predovšetkým rodina, starostlivosť bola teda prevažne laická. Prednosťou bola emotívna podpora umierajúceho a nezanedbateľný význam mal i ritualizovaný scenár. Každý zo zúčastnených mal zreteľne vymedzenú rolu a vedel, čo môže a čo má robiť. Tiež umierajúci vedel, aké sú jeho dostupné formy pomoci (Kelnerová, 2007).

V súčasnosti umierame často osamelo a nie tam, kde si prajeme. Najnovší výskum verejného mienenia o umieraní a starostlivosti o nevyliečiteľne chorých v Česku, ktorého sa zúčastnilo vyše tisíc zdravotníkov a vyše tisíc respondentov z obecnej populácie potvrdil, že tri štvrtiny ľudí by chcelo zomrieť doma, ale len málokto svoj život doma skutočne končí. Väčšina ľudí zomiera v liečebni dlhodobo chorých, domovoch dôchodcov, nemocniciach a pod. (Umírání a péče..., 2011).

2.2. Inštitucionalizovaný model zomierania

Snaha obohatiť analgetickú liečbu a skvalitniť ošetrovateľskú starostlivosť o umierajúcich viedli k vybudovaniu moderných nemocníc, či hospicových zariadení, kde sa chorým dostáva najlepšia profesionálna starostlivosť. Spoločnosť odsúva umierajúceho do inštitúcií. Týmto presunutím

umierajúcich do nemocníc vzniká nový model starostlivosti, tzv. inštitucionalizovaný model. ,,V nemocniciach je chorým dopriaty štandardný liečebný, ošetrovateľský a sociálny komfort. Umierajúcim je síce poskytovaná potrebná starostlivosť, dominantný je ale prakticizmus a profesionalita. Tmavšie stránky inštitucionalizovaného modelu sú zrejmé a ich spoločným menovateľom je chladná profesionálna starostlivosť“ (Haškovcová, 2000, s. 31).

Bártlová tvrdí (2009) v tomto modeli umierania chýba potrebný ľudský kontakt, umieranie stratilo charakter sociálneho aktu. Rodina prichádza na návštevu a nevie, ako sa má správať, čo má hovoriť a myslí si, že profesionál je tu od toho, aby sa o umierajúceho pacienta postaral. Je snahou nájsť riešenie, aby malo umieranie opäť charakter sociálneho aktu.

V súčasnej dobe sa však hľadajú alternatívy a varianty nového modelu zomierania, ktorou by bolo ponechanie zomierajúceho doma v kruhu rodiny a zároveň zaistenie kvalitnej odbornej starostlivosti (napr. hospic, hospicová starostlivosť, domáca hospicová starostlivosť). Aj Vorlíček (2004) tvrdí, že ako perspektívny sa javí každý systém, ktorý kombinuje pozitíva inštitucionalizovaného a domáceho modelu, ktorý rešpektuje i tabuizovanosť všetkého, čo súvisí s ľudskou konečnosťou.

3. Štádiá zomierania a proces vyrovnávania sa so smrťou

Umieranie je konečnou fázou ľudského života. Prichádza väčšinou ako záverečné vyústenie už prítomného ochorenia. Je charakterizované postupným alebo náhle vzniknutým nezvratným zlyhaním funkčných systémov ľudského organizmu a poruchou regulácie týchto systémov. Z klinického hľadiska sa posledná fáza zomierania označuje ako terminálny stav. Jeho začiatok môžeme si môžeme všimnúť v okamžiku, kedy vojde do odborného a následne i laického podvedomia, že choroba, ktorá vstúpila do života konkrétneho jedinca, je nezlučiteľná so životom.

Rozdelenie z hľadiska času a intenzity prežívania zomierania

Podľa toho, ako rýchlo proces zomierania prebieha, rozlišuje sa na jednej strane tzv. rýchla smrť a na druhej strane tzv. pomalá smrť.

1. Rýchla smrť – náhle zomierajúci, takmer bez utrpenia (bleskom, prúdom, pri autonehode, infarkt a pod.).
2. Pomalá smrť – proces zomierania prebieha veľmi pomaly, s veľkou intenzitou utrpenia a pri plnom vedomí (napr. u onkologických pacientov).
3. Chronické ochorenia (CNS, Alzheimerova choroba, demencia a ), Na zomieranie a smrť sa môžeme pozerať z rôznych hľadísk:

Teória biologických hodín – človek umiera naozaj vtedy, keď sa naplnil jeho geneticky podmienený tzv. program života.

Sociálna smrť – stav, kedy človek síce žije, ale je vytrhnutý z dôležitých sociálnych vzťahov, od spoločnosti a nie je možné ich do kontextu spoločnosti vrátiť.

Psychická smrť – úplná psychická rezignácia, intenzívne prežívaná beznádej a zúfalstvo. Uľahčuje vstup smrti fyzickej.

Fyzická smrť – trvalá strata vedomia. S odchodom funkcie mozgu odchádza aj vedomie. Smrť teda znamená, že nefunguje žiadna časť mozgu. Po mozgovej smrti nasleduje smrť orgánov ľudského tela (Kutnohorská, 2007).

4. Štádiá zomierania

Americká lekárka švajčiarskeho pôvodu, Elisabeth Kübler-Rossová, odtabuizovala problematiku zomierania a smrti v celosvetovom meradle. Napísala knihu „O smrti a umírání“, v ktorej na základe vlastných profesionálnych skúseností zachytáva obdobie medzi stanovením diagnózy ochorenia a smrťou. Jednotlivé obdobia rozdelila do piatich štádií (fáz):

1. Šok, popretie
2. Hnev, vzbura, rozhorčenie
3. Vyjednávanie,spochybňovanie
4. Depresia, zúfalstvo, beznádej
5. Prijatie, akceptácia, zmierenie

4.1. Negácia, šok, popretie

• odmietanie skutočnosti a stanovenej diagnózy,
• negácia – psychická obrana, pomáha tlmiť účinky šokujúcej správy,
• typické pre pacientov, ktorí boli informovaní predčasne, necitlivo a rýchlo v snahe lekárov
• „mať to za sebou“,
• spochybňovanie klinických nálezov,
• obracia sa na iných odborníkov, aby vyvrátili pôvodnú diagnózu.

,,Nie, to nie je pravda, pre mňa to neplatí.“

,,To je určite omyl.“

,,Zamenili moje výsledky.“

Odporúčaný prístup: Je potrebné nadviazať kontakt, získať dôveru u zomierajúceho.

4.2. Hnev, vzbura, agresia

• keď sa obavy zmenia na istotu – veľmi ťažké štádium,
• pacient si naplno uvedomuje realitu a nezvratnosť situácie, pocit nespravodlivosti,
• mrzutosť, kritizovanie, zlosť a konflikty s ošetrujúcim personálom, členmi rodiny, agresivita – dostáva sa do tzv. sociálnej izolácie,
• pacient si často uvedomuje, že taký dovtedy nebýval.

,,Prečo práve ja?“

,,Čia je to vina?“

Odporúčaný prístup: Dovoliť zomierajúcemu odreagovanie, nepohoršovať sa.

4.3. Vyjednávanie, spochybňovanie

• vážne chorý človek = reakcie dieťaťa,
• hľadanie zázračných liekov, liečiteľov,
• je ochotný zaplatiť čokoľvek.
• vyjednávanie s osudom (Bohom), čo chce ešte stihnúť (promócie, svadba dieťaťa..),
• odklad, stanovenie hranice,
• kolísanie medzi nádejou a beznádejou.

„Možno predsa len nie ja, ešte nie...“

Odporúčaný prístup: Maximálna trpezlivosť, ale pozor na podvodníkov (tzv. liečiteľov), ktorí by mohli zomierajúceho zneužiť.

4.4. Depresia, smútok, beznádej, zúfalstvo

• smútok z utrpenej straty, z hroziacej straty,

• strach z účtovania,
• strach o zaistenie rodiny,
• keď choroba výrazne pokročila, strata fyzických síl, ženy – po amputácii prsníka, neschopnosť plniť sociálnu rolu (starostlivosť o deti, rodičov),
• chce, aby sa skrátilo obdobie utrpenia, čakania, aby sa všetko skončilo,
• niekedy nič od nikoho nežiada, môže sa ale pokúsiť o samovraždu,

1. Reaktívna forma (potreba veľa rozprávať, o minulosti, o rodine, o tom, čo ho ťaží),

1. Prípravná forma (tichá) – spoluúčasť, dotyk,

„Aký to má pre mňa zmysel, čo to pre mňa znamená, čo ma čaká?“

Odporúčaný prístup: Trpezlivo počúvať. Pomôcť urovnať vzťahy. Pomôcť hľadať riešenie pri zaisťovaní rodiny.

4.5. Zmierenie, prijatie, akceptácia

• súhlas, vyrovnanie, pokora,
• zmieruje sa s chorobou i so smrťou,
• necíti zlosť, odpútava sa od života, pričom emočná bolesť ustupuje,
• niekedy chce byť sám,
• veľmi ťažké obdobie pre príbuzných pacienta,
• nová nádej, že choroba a utrpenie majú svoj skrytý zmysel, pre veriacich je zakotvený v transcendentne, v Bohu.

„Áno, všetko má svoj zmysel, prijímam to...“

,,Skončil boj, je čas ísť...“

,,Dokonané je...“

,,Do Tvojich rúk porúčam sa, Bože...“

Odporúčaný prístup: Mlčanlivá ľudská prítomnosť. Dôležitá je neverbálna komunikácia. Držať za ruku, utrieť slzy, objatie.

POZOR – rodina v tomto štádiu potrebuje možno väčšiu pomoc než pacient!

Cieľom zdravotníckeho personálu je pomôcť nevyliečiteľne chorému, aby dosiahol fázu zmierenia.

5. Paliatívna starostlivosť

Slovo palium pochádza z latinčiny a znamená prikrývku, plášť, čo evokuje predstavu charakteru paliatívnej starostlivosti ako niečoho, čo tíši bolesť, keď už nie je možné chorobu vyliečiť.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v roku 1990 definovala paliatívnu starostlivosť ako „aktívnu, celkovú starostlivosť o chorých v čase, keď choroba už neodpovedá na kauzálnu liečbu. Prvoradou úlohou je kontrola a liečba bolesti a ďalších symptómov, rovnako ako riešenie psychických, sociálnych a spirituálnych problémov chorých. Celkovým cieľom paliatívnej starostlivosti je dosiahnutie čo najvyššej možnej kvality života chorých a ich rodín.“ (Dobríková – Porubčanová a kol., 2005)

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky v Koncepcii zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti, ktorá nadobudla účinnosť 1.7.2006, definuje paliatívnu starostlivosť podľa novšej verzii Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) ako „prístup, ktorý zlepšuje kvalitu života pacientov a ich rodín zoči-voči život ohrozujúcemu ochoreniu tak, že včas

identifikuje a neodkladne diagnostikuje a lieči bolesť a iné fyzické, psychosociálne a duchovné problémy, a tým predchádza a zmierňuje utrpenie. Paliatívna starostlivosť zahŕňa zdravotnú starostlivosť poskytovanú lekárom (diagnostiku a liečbu), ošetrovateľskú starostlivosť, rehabilitáciu, psychologickú starostlivosť, liečebno – pedagogickú starostlivosť – u detí, duchovnú starostlivosť a sociálne poradenstvo“.

V Koncepcii zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti MZ SR (2006) je paliatívna medicína vymedzená ako „špecializačný odbor, ktorý sa zaoberá diagnostikou a liečbou pacientov s chronickou nevyliečiteľnou, pokročilou a aktívne progredujúcou chorobou s časovo obmedzeným prežívaním. Cieľom paliatívnej medicíny je udržanie najvyššej možnej kvality života pacienta až do jeho smrti.“

Paliatívna starostlivosť je špeciálna zdravotnícka starostlivosť o chorých v pokročilom štádiu ochorenia, keď bola stanovená diagnóza, vyčerpaná kauzálna liečba a poskytuje sa iba liečba zmierňujúca príznaky ochorenia.

„Paliatívna starostlivosť je profesionálna, holistická, interdisciplinárna a má byť poskytovaná všetkým zomierajúcim pacientom bez ohľadu na ich diagnózu, či typ zdravotníckeho zariadenia. Ide o kontinuálnu starostlivosť – od všeobecného prístupu až po špecializovanú disciplínu.“

Podľa NICE (National Institute for Clinical Excellence) je paliatívna starostlivosť časť podpornej starostlivosti, ktorú definuje ako aktívnu holistickú starostlivosť o pacienta s pokročilým progresívnym ochorením. Cieľom je dosiahnutie čo najlepšej kvality života pacientov a ich rodín, zvládanie bolesti a ďalších symptómov a tiež zaistenie psychologickej, sociálnej a duchovnej podpory.

Úlohou paliatívnej starostlivosti je „zlepšiť kvalitu života pacienta až do smrti, zmierniť utrpenie pacienta a stabilizovať jeho zdravotný stav, poskytnúť pacientovi úľavu od bolesti a iných závažných symptómov ochorenia, zabezpečiť pacientovi komplexnú liečbu a starostlivosť tímom zdravotníckych pracovníkov s odbornou spôsobilosťou, neurýchľovať ani neodďaľovať smrť, integrovať psychologické a spirituálne aspekty starostlivosti o pacienta, poskytovať podporný systém, aby pacient mohol žiť čo najaktívnejšie až do smrti, poskytovať pomoc príbuzným, blízkym osobám pacienta na zvládnutie problémov počas jeho choroby a aj po jeho smrti v čase smútenia“.

Koncept paliatívnej starostlivosti sa opiera o tri piliere:

• filozofické presvedčenie, že smrť je súčasťou života;
• etickú dimenziu – bezpodmienečná úcta k človeku ako k jedinečnej a komplexnej bytosti;
• praktickú starostlivosť o fyzické pohodlie a psychologickú podporu v podobe naslúchania chorému.

Súčasťou ústavnej paliatívnej starostlivosti je respitná starostlivosť. Rozumie sa tým stimulujúca zmena prostredia umožňujúca vzájomnú podporu a spoluprácu osôb zainteresovaných do starostlivosti o pacienta s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúceho pacienta vrátane jeho rodiny s cieľom eliminovať dôsledky psychosociálnej záťaže vyplývajúcej z vykonávania paliatívnej starostlivosti.

Jednou z podstatných oblastí paliatívnej medicíny (Vorlíček, 1998) je ošetrovanie terminálne chorých. Výuka a výchova zdravotníckych pracovníkov je v tomto smere v celej Európe nedostatočná. Nestačí len veľmi dobré vzdelanie, mať dostatočné vedomosti o tlmení fyzických symptómov, keď chýba prístup k iným dimenziám človeka.

Sedlárová (2012) poukazuje na súčasný stav paliatívnej a hospicovej starostlivosti na Slovensku, ktorý nie je dostatočný a neodpovedá potrebám pacientov. Aby sme mohli splniť odporúčania Charty práv umierajúcich, Odporúčanie výboru ministrov členským štátom o organizácii paliatívnej starostlivosti a Odporúčanie EAPC (Európskej asociácie pre paliatívnu starostlivosť), je potrebné prostredníctvom systémových a legislatívnych zmien, dosiahnuť zmeny súčasnej situácie. Základom kvalitnej paliatívnej a hospicovej starostlivosti je ponuka rôznych foriem paliatívnej starostlivosti, ktoré na seba nadväzujú a zaisťujú kontinuitu starostlivosti a možnosti pacientovej voľby miesta, kde chce svoj život dožiť.

5.1. Formy paliatívnej starostlivosti

Paliatívna starostlivosť sa v Slovenskej republike poskytuje v štátnych, alebo neštátnych zdravotníckych zariadeniach, ktoré vznikajú v pôsobnosti MZ SR, ako aj v pôsobnosti iných orgánov štátnej správy. Paliatívna starostlivosť resp. medicína sa v Slovenskej republike podľa Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti MZ SR (2006) poskytuje formou ambulantnej (v podobe domácej starostlivosti) a ústavnej zdravotnej starostlivosti.

A) Ústavnú zdravotnú starostlivosť v odbore paliatívna medicína vykonávajú:

1. Hospice – ako samostatné zdravotnícke zariadenia určené na poskytovanie paliatívnej starostlivosti so sídlom v samostatnej budove. Súčasťou hospicu môže byť stacionár paliatívnej starostlivosti, mobilný hospic, ambulancia paliatívnej medicíny, alebo iné ambulancie špecializovanej zdravotnej starostlivosti. Paliatívnu starostlivosť poskytovanú hospicmi označujeme ako hospicovú starostlivosť.
2. Oddelenia paliatívnej medicíny – v nemocniciach a iných zdravotníckych zariadeniach ako ich organizačná súčasť. Od nemocničného oddelenia sa odlišujú prispôsobením starostlivosti potrebám pacienta, čo znamená neobmedzený čas návštev, pacient si určuje čas spánku, čas na jedlo, hygienu a pod. Optimálny počet postelí je 10 až 20, odporúčajú sa jednoposteľové izby s príslušenstvom pre pacientov, pri ktorých je možnosť ubytovania blízkej osoby.
3. Jednotky paliatívnej medicíny – zriaďované pri geriatrických, iných zdravotníckych a sociálnych zariadeniach. Predstavujú samostatnú jednotku pozostávajúcu z 2 až 3 jednoposteľových izieb, určenú pre pacientov vyžadujúcich paliatívnu starostlivosť.

B) Ambulantnú zdravotnú starostlivosť v odbore paliatívna medicína vykonávajú:

1. Mobilné hospice – ako návštevnú službu lekára, sestry a podľa potreby ďalších zdravotníckych pracovníkov zdravotníckeho zariadenia hospicu v domácom prostredí pacienta s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúceho pacienta. Starostlivosť je zameraná najmä na úľavu od bolesti.
2. Ambulancie paliatívnej medicíny, vrátane návštevnej služby lekára a sestry v domácom prostredí pacienta s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúceho pacienta.
3. Stacionáre paliatívnej medicíny poskytujú celodennú ambulantnú paliatívnu starostlivosť, ktorá je kratšia ako 24 hodín, ak pacient s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúci pacient vyžaduje denne ošetrovateľskú starostlivosť, ak rodina nevládze zabezpečiť sociálne zázemie 24 hodín denne, alebo ak rodina potrebuje ostať ekonomicky aktívna.

6. Hospicová starostlivosť

Doteraz najefektívnejším prístupom, charakterizovaným novou kvalitou starostlivosti, sa ukázal hospicový program v súčasnosti už úspešne rozšírený a aplikovaný v celom kultúrnom svete. Tam, kde sa tento program realizuje na patričnej úrovni, stáva sa otázka eutanázie bezpredmetnou.

Hospic je špecializované lôžkové zdravotnícke zariadenie pre pacientov v terminálnej fáze, ktorí sú v štádiu onemocnenia, kedy nie je nutná alebo zmysluplná nemocničná starostlivosť, a nie je možná alebo postačujúca domáca starostlivosť, avšak stav nemocného vyžaduje intenzívnu paliatívnu starostlivosť a zvládnutie bolesti.

Hospicová starostlivosť podľa Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti (2006) je „paliatívna starostlivosť poskytovaná pacientom s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúcim pacientom hospicom ako samostatným zdravotníckym zariadením. Zahŕňa všetky prvky paliatívnej starostlivosti: paliatívnu medicínu, ošetrovateľskú, psychologickú, spirituálnu, respitnú a terminálnu starostlivosť, ako aj starostlivosť o pozostalých. Môže sa poskytovať formou ústavnou i ambulantnou (tzv. mobilným hospicom).“

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definuje hospicovú starostlivosť „ako integrovanú formu zdravotnej, sociálnej a psychologickej starostlivosti poskytovanú klientom všetkých indikačných, diagnostických i vekových skupín, u ktorých je prognózou ošetrujúceho lekára predpokladaná dĺžka života v rozsahu menej než 6 mesiacov.“ Samozrejme dĺžka hospicovej starostlivosti je u každého pacienta individuálna a potrebu hospicovej starostlivosti môžu mať i pacienti s dlhšie stanovenou

prognózou ako je 6 mesiacov. Časové vymedzenie 6 mesiacov nám však pomáha odlíšiť hospicovú starostlivosť od iných foriem starostlivosti o dlhodobo chorých. (Dobríková –Porubčanová a kol., 2005).

Ministerstvo zdravotníctva SR hospicovú starostlivosť charakterizuje ako „komplexnú medzirezortnú tímovú multidisciplinárnu starostlivosť s interdisciplinárnym prístupom, nahradzujúcu už vyčerpanú kauzálnu liečbu choroby potrebnou symptomatickou liečbou.

Tvorí súhrn odborných lekárskych, ošetrovateľských, pastorálnych, religióznych, psychologických a rehabilitačných činností poskytovaných terminálne chorým s cieľom minimalizovať bolesť a zmierniť všetky obtiaže vyplývajúce zo základnej choroby a jej komplikácii a zohľadňujúce biopsycho-spirituo-sociálne potreby chorého a jeho rodiny.”

Hospic chorému garantuje, že nebude trpieť neznesiteľnou bolesťou, v každej situácii sa bude rešpektovať jeho ľudská dôstojnosť a v posledných chvíľach svojho života nezostane sám. Základná filozofia hospicu vychádza z úcty k životu a z úcty k človeku ako jedinečnej a neopakovateľnej osobnosti a jeho biologických, psychologických, sociálnych a duchovných potrieb.

Svatošová (1995) z časového hľadiska rozdeľuje hospicovú starostlivosť na tri obdobia:

• obdobie pre finem – starostlivosť o chorého a jeho rodinu od okamžiku zistenia závažnej diagnózy až po nástup terminálneho stavu,
• obdobie in finem – starostlivosť a sprevádzanie chorého pacienta a blízkych počas

terminálneho stavu, t.j. počas zomierania,

• obdobie post finem – starostlivosť o telo zomrelého, sprevádzanie pozostalých podľa potreby (i dlhodobo), spravidla po dobu 1 roka.

Chybou by bolo chápať hospic iba ako starostlivosť v období in finem.

6.1. Formy hospicovej starostlivosti

Hospicová starostlivosť sa poskytuje viacerými formami a mohli by sme ich rozdeliť do štyroch základných skupín, t.j. lôžková hospicová starostlivosť, stacionárna hospicová starostlivosť – hospicový stacionár, hospicová starostlivosť v domácom prostredí klienta (mobilný hospic) a ambulancie hospicovej starostlivosti.

Lôžková hospicová starostlivosť sa poskytuje v budovách zdravotníckych zariadení – v hospicoch. Starostlivosť tu poskytuje tím odborníkov 24 hodín denne, zameriava sa na kvalitu života zomierajúcich, na úľavu bolesti a iných príznakov.

Stacionárna hospicová starostlivosť je zriaďovaná pri lôžkových zdravotníckych zariadeniach a je zomierajúcim poskytovaná v prostredí stacionára, ktorý časť dňa nahrádza ich vlastné sociálne prostredie. Je využívaná pacientom na denný pobyt z dôvodov diagnostických, liečebných, psychoterapeutických alebo azylových, kedy si rodina potrebuje oddýchnuť a nabrať nové sily. Tento druh starostlivosti je využívaný najmä u detských pacientov, nazývaný aj respitná starostlivosť.

Pri hospicovej starostlivosti v domácom prostredí (mobilný hospic) sa starostlivosť o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich v maximálnej kvalite a rozsahu poskytuje v ich vlastnom domácom prostredí za podmienok, že ich zdravotný stav je stabilizovaný, symptómy ochorenia sú pod kontrolou, má vytvorené rodinné zázemie a domáca starostlivosť je dostupná. Cieľom je podpora svojpomoci. Mobilný hospic poskytuje starostlivosť 24 hodín denne, 7 dní v týždni podľa potrieb pacienta. Starostlivosť poskytuje multidisciplinárny tím zložený z lekárov, sestier, rehabilitačných pracovníkov, sociálneho pracovníka, psychológa, duchovného, ale i zo školených dobrovoľníkov.

Ambulancie hospicovej starostlivosti môže pacient využívať pokiaľ jeho zdravotný stav nevyžaduje starostlivosť v domácom prostredí alebo v inom hospicovom zariadení. Pacient prichádza za odborníkmi, ktorí pomáhajú zmierňovať príznaky sprevádzajúce zomieranie. Ambulantná hospicová starostlivosť sa považuje za doplnok domácej starostlivosti o pacienta rodinnými príslušníkmi.

6.2. Kritériá prijatia do hospicu

Do hospicu môže byť prijatý každý človek bez rozdielu veku, pohlavia, národnosti, rasy, sociálneho postavenia či náboženského vyznania. Hlavným kritériom je zdravotný stav chorého, teda postupujúca choroba ohrozujúca život pacienta, súčasne nie je potrebná hospitalizácia v nemocnici a nie je možná alebo dostatočná domáca liečba. Prednosť majú nevyliečiteľne chorí v konečnom štádiu ochorenia, čiže terminálne chorí pacienti (až 90% onkologickí pacienti). Chorý je do hospicu prijatý na vlastnú žiadosť alebo na žiadosť svojej rodiny a na odporučenie ošetrujúceho lekára. Je potrebný písomný, slobodný a informovaný súhlas pacienta (Mojtová, 2008, 2010).

Priestory sú v hospici bezbariérové, majú veľa spoločných priestorov, kde sa môžu pacienti schádzať. Nemusia ležať v posteli v pyžame, pokiaľ im to zdravotný stav dovolí. Príbuzní majú dovolené návštevy tak často ako si to pacient želá. Nie sú obmedzené vekovou hranicou, ako je to v nemocniciach, teda aj deti môžu chorých navštevovať. Hospic poskytuje aj samostatné izby pre príbuzných, ktorí chcú tráviť posledné chvíle života so svojim blízkym.

Pre niektorých pacientov je toto riešenie tým najlepším, pretože nie každý má doma také možnosti, aby sa vedel postarať o svojho blízkeho. Každý človek pred nástupom do hospicu, by mal byť oboznámený so svojím zdravotným stavom, čo samozrejme závisí od osobnosti toho daného človeka, od jeho schopnosti uniesť reálnu skutočnosť o jeho zdravotnom stave. Dôležitú úlohu tu zohráva spolupráca lekára s rodinou pacienta.

V hospici je pacient tak dlho, ako si želá a môžu za ním kedykoľvek prísť jeho príbuzní a priatelia. O pacienta v hospici je čo najlepšie postarané, a starostlivosť je v prvom rade zameraná na zmierňovanie bolesti a vedľajších príznakov ochorenia. Starostlivosť o chorého v hospici samozrejme zahŕňa i duchovnú a psychologickú oporu. A ak pacientov zdravotný stav dovoľuje vstať z postele, môže sa obliecť do svojich šiat a môže sa pohybovať v objekte hospicu, s vedomím personálu aj mimo objektu (Svatošová, 1995).

7. Uspokojovanie potrieb nevyliečiteľne chorých pacientov

V hospici je poskytovaná starostlivosť, ktorá sa zameriava na kvalitu života zomierajúcich, na rôzne sociálne, psychologické a duchovné potreby chorých. Zameriava sa aj na podporu rodín, ktoré môžu tiež veľmi ťažko znášať utrpenie svojich blízkych. Od bežnej nemocnice sa líši predovšetkým zariadením, ktoré pôsobí veľmi upokojujúco a priateľsky.

Bez ohľadu na to, či je hospicová starostlivosť poskytovaná v špeciálnom lôžkovom zariadení, v domácom prostredí alebo kdekoľvek inde, je vždy vo svojich dôsledkoch prínosom pre celú spoločnosť. Aby to tak naozaj bolo, musí byť starostlivosť naozaj komplexná a musia byť uspokojované všetky potreby klienta, uplatňovanie tzv. holistického prístupu.

Holistický prístup je filozofia uplatňovaná v starostlivosti o zomierajúceho v paliatívnej starostlivosti. Ide o komplexnú starostlivosť o človeka v chápaní jeho bio-psycho-sociálnej jednoty. Táto starostlivosť však nezahŕňa iba starostlivosť o pacienta, klienta, ale i o jeho rodinu, ich vzájomné vzťahy, potreby a problémy. Je to starostlivosť, ktorá rešpektuje potreby tela, mysle i ducha.

Obr. Vzťah zomierajúci – sociálne okolie

Mojtová (2008) zdôrazňuje prepojenie biologických – psychických – sociálnych a duchovných potrieb.

Biologická rovina terminálnej starostlivosti

• Liečba bolesti – spätná väzba od pacienta,
• Symptomatická liečba ostatných telesných ťažkostí – odstraňovať alebo zmierňovať nepríjemné príznaky ochorenia (horúčku, dehydratáciu, svrbenie, zápchu, inkontinenciu),
• Vlastné ošetrovanie – kŕmenie, udržiavanie hygieny, čistoty tela, úprava postele,

polohovanie,

• Treba rešpektovať práva pacienta na súkromie, intimitu, autonómiu.

Psychologická rovina terminálnej starostlivosti

Psychický stav človeka, ktorý je postavený pred najťažšiu životnú situáciu svojho života, závisí od mnohých determinantov ako sú vek, momentálna kondícia a zdravotný stav, duševná vyspelosť, typ osobnosti, skúsenosti, rodinné zázemie, sociálne postavenie alebo hĺbka viery. Svoj vplyv má aj správny prístup rodiny, zdravotníckych a iných pracovníkov. Často sa stáva, že pacient vážnosť situácie iba tuší zo správania lekára alebo svojich blízkych.

Ide o snahu pomôcť pacientovi:

• zvládnuť ťažkosti vyplývajúce z liečby,
• psychologicky zvládnuť bolesť,
• vyrovnať sa s faktom choroby, akceptovať vlastné zomieranie a smrť,
• zvládnuť obavy z budúcnosti,relapsu (latinsky re – znovu a lapsus – pád) a remisie,
• čo najlepšie využiť čas, ktorý mu zostáva,
• pri nachádzaní zmyslu jeho života a

Veľmi dôležitá a mimoriadne náročná je komunikácia s nevyliečiteľne chorým, resp. zomierajúcim pacientom a jeho rodinou.

Verbálna komunikácia – počúvanie a rozhovor. Podstatné je ovládať komunikačné zručnosti, vedieť spôsob (ako) a čo povedať. Rovnako ako samotná komunikácia je dôležitá aj schopnosť aktívne

počúvať. Tvorí najdôležitejšiu súčasť rozhovoru. Ide v ňom nielen o to, že počúvame, ale tiež o to, že chápeme, rozumieme. To znamená schopnosť človeka v pomáhajúcej profesii správne interpretovať, čo sa v komunikácii dozvedá.

Křivohlavý (1993) veľmi dobre poznamenal, že počúvame troma spôsobmi: ušami (počujeme vypovedané, tón hlasu, intonáciu...), očami (vidíme tvár, gestá, pohyby hovoriaceho) a srdcom (schopnosť zapojiť emócie). ,,Umenie počúvať je prejavom skutočnej empatie, ktorá znamená, že sme schopní pochopiť vnútorný svet druhého človeka a dívať sa na vonkajší z jeho pohľadu“.

Neverbálna komunikácia – zrakový kontakt, mimika a pantomimika, úsmev, haptika – dotykový kontakt (objatie, bozk, pohladenie, podanie rúk), proxemika (vzdialenosť medzi komunikujúcimi), posturika (zaujímanie rovnakých polôh – príznak sympatie).

Sociálna rovina terminálnej starostlivosti

• práceneschopnosť, prípadne priznanie čiastočného alebo plného invalidného dôchodku,
• pomoc pri vyrovnaní sa so zmenou rolí v rodine,
• spolupráca ošetrujúceho personálu s rodinou a priateľmi zomierajúceho,
• rešpektovanie pacienta ako jedinečnej osoby (má meno, svoje priania),
• pomoc vymaniť sa zo sociálnej izolácie,
• pomoc pri riešení praktických problémov – finančné problémy.

Duchovná rovina terminálnej starostlivosti

• sprevádzanie pacienta,
• možnosť sa vyjadriť,
• nádej,
• empatia,
• úcta,
• pastorálna starostlivosť (náboženská).

7.1. Multidisciplinárny tím v starostlivosti o zomierajúceho

Práca s ľuďmi si vyžaduje nielen odborné vedomosti o danej problematike, ale aj osobnostné predpoklady. O to viac, ak sú klientmi ľudia s onkologickou diagnózou. Tu nazývame prácu s ľuďmi povolaním. Hospicovú starostlivosť realizuje profesionálny hospicový tím, ktorý zabezpečuje komplexnú starostlivosť o ťažko chorých a umierajúcich. Poskytuje lekársku, ošetrovateľskú, psychologickú, psychiatrickú, sociálnu i duchovnú starostlivosť.

Svoje miesto tu má lekár, sestra, psychológ, sociálny pracovník, diétna sestra, rehabilitačný pracovník, duchovný, dobrovoľník, svojpomocné združenia, tretí sektor atď. Formy pomoci vychádzajú z možných komplikácií a priebehu ochorenia. Neoddeliteľnou súčasťou multidisciplinárneho tímu je pacient a jeho rodina. Je dôležité, aby jeho členovia vzájomne komunikovali a spolupracovali.

Každý člen hospicového tímu plní špecifické poslanie, a to v súlade s cieľmi, ktoré sú stanovené individuálne pre každého chorého. Úlohou každého člena je pristupovať k zomierajúcemu ako k človeku, nie ako k objektu starostlivosti. Každý člen multidisciplinárneho tímu na základe svojich kompetencií určí svoj postup a odporučenia pre riešenie a intervencie v procese poskytovania starostlivosti. Tento tím sa v kompletnej zostave pravidelne stretáva s chorým a hodnotí jednotlivé kroky navrhovaného procesu, ktoré následne chorý odsúhlasí a akceptuje navrhnutý postup.

8. Problematika eutanázie

Svetová lekárska spoločnosť (WMA) definuje eutanáziu ako „vedomé a úmyselné vykonanie činu s jasným zámerom ukončiť život iného človeka za nasledujúcich podmienok: subjektom je kompetentná informovaná osoba s nevyliečiteľnou chorobou, ktorá dobrovoľne požiadala, aby jej život bol ukončený; konajúca osoba vie o stave tohto človeka a o jeho želaní zomrieť a tento

skutok vykonáva s prvoradým úmyslom ukončiť jeho život, a skutok je vykonaný so súcitom a bez osobného zisku“.

Eutanáziu môžeme rozdeliť podľa viacerých kritérií:

Eutanázia podľa vôle pacienta

• Dobrovoľná – človeku sa spôsobí smrť s jeho súhlasom,

• Nedobrovoľná – v prípade nekompetentnosti pacienta sa mu spôsobí smrť bez jeho súhlasu, ale so súhlasom člena rodiny, nemocničnej rady alebo súdu – niekto iný rozhoduje o tom, či je to v záujme pacienta, alebo čo by si želal,
• Násilná – eutanázia vykonaná proti vôli

Eutanázia podľa spôsobu vykonania

• Aktívna – lekár usmrtí pacienta priamo – stratégia preplnenej striekačky (podaním jedu, smrteľnej dávky lieku, usmrcujúcim zákrokom),
• Pasívna – zabitie človeka neposkytnutím alebo prerušením štandardnej zdravotníckej starostlivosti, liečby – stratégia odklonenej striekačky (nepodanie jedla, vody),
• Asistovaná samovražda – zdravotník dodá pacientovi prostriedky potrebné na usmrtenie (lieky, ktoré môžu privodiť smrť, recept na takéto lieky).

Z legislatívneho pohľadu je aktívna eutanázia zakázaná všade na svete, ale pasívna eutanázia a asistovaná samovražda je niekde tolerovaná.

8.1. Eutanázia v súčasnosti (tzv. rotterdamské kritériá)

V r. 1982 bola ustanovená Vládna komisia pre eutanáziu, ktorá sa spolu s Ústrednou komisiou Kráľovskej holandskej lekárskej spoločnosti podieľala na určovaní podmienok a okolností, za ktorých je možné eutanáziu vykonávať. Komisie sa zaručovali, že v prípade, že lekári budú dodržiavať určité kritériá, nebudú trestaní. Najdôležitejšie z nich sú nasledovné:

• Pacient musí byť svojprávny a jeho žiadosť úplne dobrovoľná a úmyselná.
• Pacient je nevyliečiteľne chorý, má zlú prognózu.
• Pacientova žiadosť musí byť dobre zvážená, jasná a opakovaná.
• Pacient musí neznesiteľne trpieť (nie nutne fyzicky) a eutanázia musí byť poslednou možnosťou.
• Eutanáziu môže vykonať len lekár.
• Lekár musí všetko konzultovať s iným nezávislým lekárom, ktorý už má skúsenosti v tejto

Už v r. 1988 bolo uvedené, že ročne umiera vďaka zásahu lekára asi 6000 ľudí. V r. 1991 Vládna komisia pre eutanáziu zverejnila, že v r. 1990 bolo v Holandsku uskutočnených zhruba:

• 2 300 prípadov eutanázie na vlastnú žiadosť,
• 400 prípadov asistovaného suicída,
• 1000 prípadov ukončenia života bez vyloženej žiadosti,
• 15 975 prípadov, pri ktorých bol život skrátený buď podaním vyšších dávok analgetík (8 100) alebo tým, že nebola nasadená alebo bola vysadená liečba (7 875 prípadov).

Táto súhrnná štúdia bola uskutočnená na žiadosť holandskej vlády a mala byť podkladom k pripravovanej diskusii o uzákonenie eutanázie. Z nej vyplýva, že lekárske rozhodnutia ovplyvnili 38% zo všetkých úmrtí (a 54% všetkých neakútnych úmrtí) a že „tieto rozhodnutia sú bežnou lekárskou praxou a zaslúžia si viac pozornosti vo výskume, vo výučbe aj v celospoločenskej diskusii“ (Munzarová, 2005).

Vzhľadom k mnohým nejasnostiam a nepresnostiam pri používaní termínu „eutanázia“ bol v Holandsku obsah tohto pojmu jasne vymedzený. Ide o úmyselné ukončenie života osoby na jej explicitnú žiadosť niekým iným než samotnou osobou (lekárom).

8.2. Argumenty za/proti eutanázii

Argumenty za eutanáziu

• hlavný dôraz sa kladie na autonómiu pacienta (autos = sám, vlastný, nomos = pravidlo, zákon), osoby majú schopnosť určiť pre seba druh morálnych zdôvodnení a princípov, na základe ktorých konajú a sú za to zodpovedné,
• v prípade nekompetentnosti – „právo na smrť“,
• zástancovia eutanázie toto považujú za pomoc pacientovi zbaviť sa neznesiteľného utrpenia, skrátiť ho,
• zdôrazňuje sa otázka kvality života, ako hlavné kritérium hodnoty jeho života (život má hodnotu, len ak je kvalitný),
• upozorňujú na sociálne a ekonomické dopady dlhodobej starostlivosti o ťažko chorých a zomierajúcich, ktorí už pre spoločnosť nebudú produkovať.

Argumenty proti eutanázii

• Každý človek má právo na ochranu svojho života.
• Právo na život je najzákladnejšie ľudské právo (bez neho nemôžeme využívať ostatné základné ľudské práva), život je najvyššia hodnota!
• Proti životu stojí smrť ako poznaná biologická nevyhnutnosť. Smrť ako zápor života nie je hodnotou (tak ako ňou nie je zápor osobnej slobody – nesloboda, zápor ľudskej dôstojnosti – nedôstojnosť, občianskej rovnosti – nerovnosť). Preto ani medzinárodné právne dokumenty nezahŕňajú právo na smrť. Zástancovia legalizácie eutanázie tu žiadajú právo na usmrtenie chorého pre inú osobu (lekára, príbuzného).
• Úmyselné zbavenie života iného človeka je vždy usmrtením so skutkovými znakmi

trestného činu – usmrtenie je želaným cieľom tohto naplánovaného činu.

• Lekár, ktorý vyhovie žiadosti chorého o eutanáziu robí tak z falošného súcitu. Pravý súcit umožní lekárovi uvedomiť si, že túžba po smrti je často volaním chorého o pomoc, pretože sa cíti unavený, osamelý, v depresii. Takýto pacient potrebuje naliehavú pomoc, nie zabitie z milosti, ktoré by znamenalo vlastne jeho definitívne odmietnutie.
• Ak takýto pacient dostane skutočne ľudskú zdravotnícku starostlivosť a pozornosť

príbuzných, obnoví sa jeho záujem o život.

• Dobrá liečba bolesti a ťažkostí pacienta je dnes možná, vyžaduje si však kvalitné vedomosti lekára a jeho záujem o konkrétneho Je jednoduchšie pacienta s komplikáciami usmrtiť, ako sa o neho správne starať.
• Neznesiteľné utrpenie pacienta signalizuje, že zlyhali zdravotníci, príbuzní a spoločnosť vo vzťahu k pacientovi.
• Určitý stupeň utrpenia môže mať pre pacienta hodnotu – pre jeho duchovné dozrievanie, nachádzanie zmyslu života, smrti i umierania.

Kto môže posúdiť kvalitu života iného človeka? Zomierajúci človek pripútaný na lôžko, avšak obklopený láskavou starostlivosťou rodiny môže byť oveľa šťastnejší ako iný – zdravý. Otvára sa tu priestor pre zabíjanie postihnutých, chronicky chorých, ktorí ešte nezomierajú, atď. (fenomén

„šikmého klzkého svahu“).

Ekonomické argumenty vedú k možnosti, aby sa spoločnosť zbavovala jedincov, ktorí sú jej ekonomicky na príťaž; príbuzní sa dožadovali urýchlenia smrti chorého s víziou rozdelenia si jeho majetku alebo, aby sa zbavili problémov s jeho opatrovaním. Zdravotné poisťovne by preplácali liečbu len „perspektívnym pacientom“.

Lekár je plne zodpovedný za to, čo robí. Ani spoločnosť, ani žiaden zákon si nemôže dovoliť považovať lekára za automat, ktorý vyhovie akejkoľvek žiadosti pacienta (Munzarová, 2005).

V prípade, že by sa eutanázia uzákonila, lekárske povolanie by sa degradovalo, narušila by sa dôvera pacientov voči zdravotníkom. Nastala by dehumanizácia celej spoločnosti – spochybenie hodnoty života človeka. Spoločenské tlaky by pôsobili na starých a chorých a ukončiť predčasne svoj život by sa postupne stalo „morálnou povinnosťou neperspektívnych ľudí“ – mali by pocit, že ak to neurobia, budú považovaní za príživníkov, ktorí len odoberajú prostriedky spoločnosti.

8.3. Dánska etická rada, 2003

• Lekári si uvedomujú spoločenskú nebezpečnosť eutanázie.
• Lekárstvo je umenie liečiť a nie usmrtiť.
• Eutanázia porušuje Boží zákon: „nezabiješ“.
• Eutanázia znehodnocuje cenu ľudského života.
• Nikdy sa nedá presne určiť, či je choroba skutočne nevyliečiteľná.
• Nebezpečenstvo vykonávania eutanázie bez súhlasu chorých a proti ich vôli (chudobní, starí, telesne a duševne postihnutí, drogovo závislí...) – „klzký svah“.
• Neexistuje žiadne morálne, legálne alebo sociálne opodstatnenie pre legalizáciu eutanázie.

Najčastejšie dôvody, prečo v Holandsku ľudia žiadajú o eutanáziu:

strach z neznáma, strach zo zomierania, strach z bolesti, pocity straty dôstojnosti, pocity straty zmyslu života, pocit opustenosti, pocit osamelosti, pocit, že sú iným na ťarchu. Neznesiteľná bolesť, popisovaná ako fyzická, je uvádzaná len asi štvrtinou chorých. Takisto je dôležité vedieť, že ak uľahčíme chorému v jeho ostatných ťažkostiach, potom sa aj fyzická bolesť často stáva znesiteľnou.

Alternatívou eutanázie je komplexná terminálna starostlivosť – paliatívna medicína a hospicové hnutie.

ČEHO NEJVÍC LITUJEME PŘED SMRTÍ Bronnie pracovala mnoho let se starými a umírajícími lidmi, sdílela s nimi poslední chvíle života. Na svém blogu nyní zveřejnila pět nejčastějších věcí,

kterých umírající lidé litují. Co může být větší inspirací pro naše současné životy relativně daleko od smrti? Jak se Bronnie se svými klienty bavila o tom, čeho v životě litují, některá témata se začala opakovat. Na základě tohoto článku pak vyšla celá kniha „The Top Five Regrets of the Dying“. 1) Přeji si, abych měl odvahu žít život podle sebe, ne život podle očekávání druhých.

To byla nejčastější lítost ze všech. Když si lidé uvědomí, že se jejich život je téměř u konce a podívají se zpět, jednoduše vidí, kolik snů zůstalo nenaplněných. Většina lidí si nenaplnila ani polovinu svých snů a musela umřít s vědomím, že to bylo volbami, které udělali. Je potřeba se pokusit naplnit alespoň některé z našich snů. Jakmile ztratíte své zdraví, bude pozdě. Zdraví

přináší svobodu, kterou si málo kdo uvědomuje. 2) Přeji si, abych býval tolik nepracoval. Toto tvrdil každý umírající muž, se kterým jsem se setkala. Propásli dětství svých dětí a společnost svých rodičů. Ženy tuto lítost také zmiňovaly. Jelikož ale patřily ke starší generaci, většinou

nebyly nositelky výdělku. Všichni muži, se kterými jsem pracovala hluboce litovali, že strávili

tak velkou část svého života prací. Zjednodušením životního stylu a vědomými rozhodnutími je možné omezit potřebu tak, že nepotřebujete takový příjem, jak si myslíte. A vytvořením více prostoru ve vašem životě se můžete stát šťastnějšími a otevřenějšími novým příležitostem,

které mohou více vyhovovat vašemu životnímu stylu. 3) Přeji si, abych býval měl více kuráže vyjádřit své pocity. Mnozí lidé potlačovali své pocity s cílem zůstat za dobře s okolím.

Výsledkem byl život na lécích a fakt, že nikdy nebyli opravdu sami sebou. Mnozí si přivodili různá onemocnění vztahující se k zahořklosti a křivdám, které s sebou nesli. Nemůžeme ovládat reakce ostatních. Přesto lidé zpravidla reagují, pokud změníte přístup pomocí upřímnosti.

Nakonec vás to posune ke vztahům na úplně jiné úrovni. Buď tak, nebo to prostě odstraní nezdravé vztahy z vašich životů. Ať tak, nebo tak, vyhráváte… 4) Přeji si, abych zůstal v kontaktu se svými přáteli. Lidé se většinou plně neuvědomí důležitost starých přátel, dokud se

neocitnou na smrtelné posteli. A v ten moment již většinou není možné je dohledávat. Někteří se nechali svými životy natolik polapit, že jim „zlatá“ přátelství s lety utekla. Každému, když umírá, chybí staří přátelé… Skoro každého polapil rušný životní styl natolik, že mu přátelství unikala. Ale, když se přiblíží smrt, fyzické detaily života odpadnou a lidé chtějí dát do pořádku své vztahy k přátelům. Většinou už to ale není možné, jsou příliš staří a chatrní. V posledních týdnech před smrtí zůstávají pouze láska a přátelství.. 5) Přeji si, abych si dovolil být šťastnější.