Kardiovaskulárne ochorenia sú v civilizovaných štátoch príčinou takmer 50 % úmrtí dospelých osôb. Srdce je výkonnou pumpou, ktorá zaisťuje cirkuláciu krvi vo všetkých orgánoch. Krv prenáša kyslík, živiny a teplo. Ďalej krv odnáša produkty vzniknuté pri metabolizme k obličkám a ďalším exkrečným miestam. Tomuto procesu hovoríme krvný obeh. Ten ešte rozdeľujeme na malý a veľký krvný obeh.
Malý krvný obeh tvorí pľúcna cirkulácia, s pravou komorou ako pumpou. Ten je sériovo napojený na systémovú cirkuláciu, Čiže veľký obeh., ktorý má ľavú komoru ako pumpu. Tento životne dôležitý krvný obeh a cirkulácia krvi v ňom môže byť narušená, ako pri poruchách srdca (ako pumpy) tak aj pri pri poruchách ciev na najrôznejších úrovniach. Hlavnými príčinami poruch cirkulácie sú srdečná nedostatočnosť (zlyhanie srdca), arytmia srdca a zúženie alebo upchatie ciev (ateroskleróza alebo trombóza). A teda aby celý tento kardiovaskulárny systém fungoval bez problémov máme na jeho liečenie či ovplyvňovanie množstvo liečiv, ktoré je systematicky rozdelené do niekoľkých skupín.
Koronárne vazodilatanciá sa tiež označujú ako antiangiózne látky, pretože odstraňujú bolesť na hrudi pri angine pectoris. Angina pectoris patrí medzi ischemické choroby srdca, ktorých príčinou sú väčšinou sklerotické zmeny na koronárnych artériach. Je to záchvatovité ochorenie s bolesťou v prekardiu ale lokalizácia choroby môže varírovať.
Bolesť je prejavom náhleho nepomeru medzi prívodom a potrebou kyslíka v myokarde. Bezprostrednou príčinou náhlej ischémie srdca môže byť nedostatočný prívod kyslíka sklerotickou cievou pri záťaži alebo nedostatok spôsobený spazmamom koronárnej artérie. Farmakoterapia anginy pectoris je zameraná na zníženie spotreby kyslíka a na zlepšenie prietoku krvi koronárnymi artériami. K liečbe ischemických chorôb sa používajú organické nitráty, beta- a alfa-sympatolytika a antagonisti vápnikových kanálov.
Organické nitráty sú liekom voľby pri terapii všetkých foriem anginy pectoris. Najdôležitejším liekom
je NITROGLYCERÍN, ktorý sa používa už od roku 1876.
Nitráty periférnou vazodilatáciou znižujú predzáťaž i pozáťaž, čo vedie k
zníženiu spotreby kyslíka myokardom. Zároveň dilatujú koronárne artérie a otvárajú kolaterály, čím zvyšujú prietok krvi ischemickým
tkanivom.
Výsledkom hemodznamických zmien na srdci je lepšie vyprázdnenie komory s menším objemom pri venóznej dilatácii. Srdce pracuje proti menšiemu odporu pri arteriálnej dilatácii a zníženom krvnom tlaku. Znížením plniacich tlakov v srdci sa zlepší tiež prekrvenie myokardu, čím sa uvoľňujú koronárne spazmy .
Nitrozlúčeniny sa aplikujú sublinquálne, perorálne, injekčne a transdermálne. Ďalšou možnou aplikáciou je bukálny spray. Nežiadúce účinky vyplývajú z vazodilatačného účinku organických nitrátov. Na začiatku terapie sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy a začervenanie tváre. Pri vysokých dávkach môže dôjsť k výraznej hypotenzii s následnou reflexnou tachykardiou, výsledkom čoho môže byť angiózny záchvat. Aplikácia retardovaných foriem môže viesť k rozvoju tolerancie, čo sa prejaví zníženou účinnosťou nitrátov.
1.2 Ostatné antiangiózne látky
Na terapiu aj prevenciu anginy pectoris sa
používajú aj beta-blokátory a blokátory kalciových kanálov. Antiangiózny účinok beta-blokátorov spočíva v tom, že redukujú nároky na
spotrebu kyslíka. Blokáda beta-receptorov znižuje srdcovú frekvenciu a redukuje kontraktilitu myokardu. Oba tieto účinky znižujú požiadavky
myokardu na kyslík ich účinok na koronárne cievy je zanedbateľný. Tieto afekty sú výraznejšie v reakcii na záťaž než v kľudových
podmienkách. Dnes sa preferujú látky s kardioselektívnym účinkom (Atenolol, metroprolol, acebutollol). Z nežiadúcich účinkov je možné
spomenúť bradykardiu a hypotenziu. Pri vysokej dávke môže dôjsť k srdcovému zlyhaniu. Na CNS sa účinky prejavia ako zvýšená navnosť,
zmätenosť a ospalosť. V prípade neselektívnych beta-blokátorov (propranolol, pindolol) sa môže objaviť bronchokonstrikcia,
Blokátory
kalciových kanálov spolu s nitrátmi patria medzi dôležité látky v terapii a prevencii anginóznych záchvatov. Pôsobia na srdce, hlavne
verapamil (ISOPTIN, LEKOPTIN, VERAGALID ER a diltiazen (BLOCALCIN, DIACORDIN) alebo na cievy,
nifedipín (ADALAT, CORDAFEN, CORDIPIN, CORINFAR a ostatné dihydropyridíny). Verapamil a diltiazen majú negatívne inotropný a
chronotropný účinok a priamo znižujú spotrebu kyslíka myokardom. Dihydropyridíny, amlodipin (NORVASC), felodipin (PLENDIL ER), isradipin
(LOMIR), lacidipin (LACIPIL), nitrendipinum (LUSOPRESS, UNIPRES), znižujú hlavne periférnu cievnu rezistenciu, čím sa znižuje srdcová práca.
Okrem toho má aj dilatačný účinok na koronárne cievy.
Na liečbu angina pectoris sa používajú dlhodobo účinné
dihydropyridíny (AMLODIPÍN tbl.), felodipín a nisolpidín.
Z nežiadúcich účinkov sa po verapamile a
diltiazeme môžu objaviť bradykardie. Z ostatných sa môžu vyskytnúť bolesť hlavy, začervenanie tváre, reflexná tachykardia a posturálna
hypotenzia ako dôsledok vazodilatácie.
Protidoštičková terapia (kyselina salicylová a 30 a 100 mg AMINOPYRÍN) znižuje riziko vzniku
infarktu myokardu u pacientov s angina pectoris.
2. Kardiotoniká
Základným účinkom celej tejto skupiny je
zosilnenie inotropného účinku zlyhávajúceho myokardu s následným zvýšením srdcového výdaja. Najznámejšími kardiatonikami sú srdcové
glykozidy.
2.1 Srdcové glykozidy
Sú to látky, ktoré zvyšujú tonus srdcového svalu a zosilňujú kontrakciu myokardu
bez zvýšenia spotreby energie. Zlepšujú výkonnosť insuficientného srdca efektívnejším využitím chemickej energie. V súčasnosti jediným
reálne používaným kardioglykozidom je digoxín.
Mechanizmus účinku
Základným mechanizmom účinku
kardioglykozidov je inhibícia sodíkovo-draselnej ATP-ázy (Na/K-ATP-áza) s následnou kumuláciou sodíka v bunke. Zvýšená hladina sodíka
aktivuje sodíkovo-kalciový vymenníkový systém s následným zvýšením koncentrácie intracelulárneho calcia, čo vedie ku aktivácii
kontraktilných bielkovín. Okrem toho kardioglykozidy aktivujú parasympatický systém (negatívne chronotropný účinok). Kardioglykozidy nepriamo
– zosilnením vplyvu nervu vagu na srdci majú :
– negatívne chronotropný účinok (SA uzol)
– negatívne dromotropný účinok,
spomaľujú vedenie vzruchu, predlžujú refrakternú
fázu AV uzla
– pozitívne batmotropný účinok – zvyšujú dráždivosť
srdcových buniek v závislosti od
veľkosti dávky, zvyšujú možnosť automácie sekundárnych centier.
Klinické
využitie
Digoxín je možné použiť pri chronickej forme srdcového zlyhania s poruchou systolickej
funkcie s supraventrikulárnymi arytmiami (najčastejšie fibriláciou predsiení), u pacientov so zlyhávajúcim srdcom keď nezaberajú diuretiká
alebi ACE inhibítory. Ďalšou možnou indikáciou sú predsieňové tachyarytmie.
Spôsoby aplikácie
Digoxín
je možné aplikovať perorálne alebo intravenózne.
Nežiadúce účinky
Výskyt nežiadúcich účinkov sa odhaduje až na
20% a môžu sa prejavovať zo strany srdca, gastrointestinálneho traktu alebo CNS.
Kardiálne arytmie – komorové
extrasystoly, predsieňová tachykardia, SA a AV blokády, komorová tachykardia.
GIT : anorexia (býva prvým príznakom
predávkovania digoxínom), nauzea, zvracanie, hnačky.
CNS : bolesti hlavy, malátnosť, únavnosť, dezorientácia, poruchy videnia
(biele obrysy tmavých predmetov, farebné videnie-žlto-zelené).
Prevencia nežiadúcich účinkov
Kardioglykozidy
patria medzi látky s malou terapeutickou šírkou a preto je nutné pri nich používaní brať do úvahy faktory, ktoré by mohli viesť k vzniku
nežiadúcich účinkov. U pacientov s výraznejším myokardiálnym postihnutím je potrebné redukovať dávku. Tú je potrebné redukovať aj pri
elektrolytovej nerovnováhe (hypokaliémia, hyperkalciémia), nefropatiách, vo vyššom veku alebo pri hypoxií. Podávanie niektorých antibiotík
(tetracyklíny, erytromycín, azitromycín) môžu zvýšiť účinok digoxínu.
Farmakologické ovplyvnenie
predávkovania
– okamžite zastaviť ďalšie podávanie digoxínu
– aplikácia chloridu draselného
– pri poruchách rytmu
podávanie fenytoínu
– podanie protilátok – ovčie protilátky proti digoxínu (imunosérum digoxínu).
3.
Antihypertenzíva
Hypertenzia je ochorenie, ktorého hlavnýmpríznakom je zvýšenie arteriálneho tlaku (tab. II-3.3). To môže
byť spôsobené zvýšením periférneho odporu, zvýšením minútového srdcového objemu alebo kombináciou oboch mechanizmov. Vyše 90 % tvorí
hypertenzia nejasnej etiológie, nazývame ju primárna (esenciálna) hypertenzia. Podieľajú sa na nej i genetické faktory i
faktory prostredia (obezita, alkohol, nadmerné užívanie kuchynskej soli). Sekundárna hypertenzia vzniká ako následok renálnej, kardiálnej,
vaskulárnej, či endokrinnej poruchy.
Hypertenziu možno klasifikovať podľa diastolického tlaku na miernu, stredne ťažkú a ťažkú.
Pri rovnakom diastolickom tlaku sú závažnejšie tie hypertenzné stavy, kedy je súčastne vyšší i systolický tlak. Izolovaná systolická
hypertenzia ukazuje na zníženú elasticitu artérií a nebýva zara´dovaná ako samostatná jednotky.
Podľa závažnosti sa hypertenzia
klasifikuje do troch štádií:
– štádium I – hypertenzia bez orgánových zmien
– štádium II –
hypertenzia + orgánové prejavy (hypertrofia ľavej komory, zmeny na očnom pozadí)
– štádium III – hypertenzia + poruchy
funkcie orgánov (srdečné zlyhanie, poruchy obličie, retinopatia)
Tab. II-3.3 Definovanie a klasifikácia TK (mmHg
Kategória TK Systolický Diastolický
Optimálna hodnota 120 80
Normálna hodnota 120-129
80-84
Vyššia normálna hodnota 130-139 85-89
1. stupeň – mierna hypertenzia 140-159 90-99
2. stupeň – stredne ťažká
hypertenzia 160-179 100-109
3. stupeň – ťažká hypertenzia 180 110
izolovaná systolická hypertenzia 140 90
Súčasťou dlhodobej antihypertenzívnej liečby je aj nefarmakologická liečba. Ide o úpravu životosprávy a zmenu životného štýlu
pacienta (redukčná diéta, obmedzenie príjmu NaCL, redukcia fajčenia a príjmu alkoholu, zvýšenie telesného pohybu).
Pri terapii hypertenzie
liekmi sa uprednostňujú 4 skupiny hypotenzív (antihypertenzív)
ACE inhibítory/antagonisti angiotenzínového receptora (AT-1) ,
beta-sympatolytiká, blokátory kalciového kanála a diuretiká. Tieto skupiny sú liekmi prvej voľby a vyberajú sa individuálne podľa
klinického stavu pacienta. Ak monoterapia nie je účinná pristupujeme k ich kombinácii. Napr. Diuretikum + beta-sympatolytikum, diuretikum +ACE-I,
diuretikum AT-1.
3.1 Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE-I)
Renín-angiotenzín aldosterónový
systém (RAAS) zohráva dôležitú úlohu v celom rade homeostatických procesov vrátane regulácie krvného tlaku vodného a minerálneho
prostredia. Bolo zistené, že angiotenzín II (AII) sa výraznou mierou podieľa na patofzyiológii celej škály kardiovaskulárnych ochorení,
predovšetkým hypertenzie a chronického srdcového zlyhania. Je mohutný vazokonstriktor a taktiež stimuluje syntézu aldosterónu a následnou
retenciou NA+ a exkréciou K+.
Z nich sa používajú predovšetkým : katopril (Apo-Capto, TENSIOMIN), enalapril
(ENALAPRIL, APO-ENALAPRIL, ENAP, ENAPRIL, BENAPRIL), lisinopril (LISINOPRIL), fosinopril (MONOPRIL),
perindopril (PRESTARIUM), quinapril (ACCUPRO, ACCUSIDE), ramipril (RAMIL, RAMIPRILUM, TRITACE) a
trandolapril (GOPTEN, TARKA).
Mechanizmus účinku
Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (tiež kináza II) blokujú
premenu neúčinného angiotenzínu I na aktívny angiotenzín II. Tým eliminujú jeho vazokonstrikčné účinky. Okrem toho inhibíciou kinázy II
nedochádza k degradácii bradykinínu, ktorý má vazodilatačné účinky. Výsledkom zníženia aktivity RAAS je zlepšenie práce srdca a pokles
TK. ACE-I preferenčne pôsobia na vaskulatúru obličiek, srdca a mozgu, čo zabezpečuje ich adekvátnu perfúziu pri zníženom tlaku. Spôsobujú
zníženie TK predovšetkým u hypertonikov s vysokou hladinou renínu. U normotonikov je pokles tlaku spôsobený kumuláciou vazodilatačného
bradykinínu.
Klinické využitie
V súčasnosti patria ACE-I medzi často používané hypotenzíva a sú liekom voľby pri terapii
chronického zlyhávajúceho srdca. Využívajú sa tiež pri infarkte myokardu.
Bežne sú aplikované perorálne, možno ich však podávať aj
parenterálne.
Nežiadúce účinky
Najčastejším je suchý kašeľ (po ENAP-e) asi u 10-15 % pacientov. Pri katoprile sa popisuje
aj neutropénia a agranulocytóza, vzácne obštrukcia dýchacích ciest.
3.2 Blokátory receptoru pre
angiotenzín II
Klinické štúdie ukázali, že blokáda receptorov pre angiotenzín II (AT II) vedie k tým istým terapeutickým
efektom ako podanie ACE I. Patria sem Losartan, Irbesan (APROVEL), candesartan (ATACAND),
telmisartan (MICARDIS, PRITOR), valsartan (DIOVAN).
Klinické využitie
Antagonisti angitenzínu II receptorov sú liekmi prvej voľby pre tých pacientov, ktorí pre dráždivý kašeľ nemôžu používať ACE-I.
Spôsoby
aplikácie
Aplikujú sa perorálne.
Nežiadúce účinky
Antagonisti angiotenzínu II
receptorov sú dobre tolerované. Nežiadúce účinky sú podobné ako po ACE-I a tým rozdielom, že nevyvolávajú dráždivý kašeľ. Zriedkavo
sa vyskytuje hypotenzia. Ich podávanie je kontraindikované v gravidite.
3.3 Diuretiká
Sú to látky zvyšujúce produkciu
moču tým, že blokujú rezorpciu sodíka v rozdielnych častiach obličkového tubulu. Patria k základným liekom v terapii hypertenzie
používaným v monoterapii alebo v kombinácii s antihypertenzívami.
Mechanizmus účinku
Základným mechanizmom účinku
diuretík je inhibícia prestupu sodíka do interstícia. Podľa toho v ktorej časti nefrónu jednotlivé diuretiká pôsobia rozdeľujeme ich
na:
a) proximálne (inhibítory karboanhydrázy) – acetazolamid
b) slučkové (účinkujúce v ascendentnom ramienku henleho slučky)
c)
distálne diuretiká
d) draslík šetriace (pôsobiace v zbernom kanáliku)
e) osmotické diuretiká (brániace reabsorbcii vody –
nevyužívajú sa v terapii
kardiovaskulárnych ochorení.
Pojem proximálne diuretiká sa už používa veľmi vzácne . Boli prvými
známymi diuretikami od ktorých sa začali odvádzať ďalšie diuretiká a samotné sa v súčasnosti využívajú iba k úprave acidobázickej
rovnovávy a v očnej medicíne pri glaukome. Preto sa nimi bližšie nebudeme zaoberať.
Obdobne osmotické diuretiká, ktoré sa k liečbe
edémov nehodia.
Klinické využitie
Patria k základnym liečivám v terapii hypertenzie, ale aj v terapii
chronického srdcového zlyhania. Medzi ďalšie indikácie patria edémy rozličnej etiológie, napr. Pri pečeňovej cirhóze, nefrotickom
syndróme, pri znížení renálnych funkcií, edémy pri žilových ochoreniach, adémy pri hyperaldosteronizme a pod.
Diuretiká sú tiež
pomocnou metódou na odstránenie liečiv a niektorých toxických látok z organizmu pri intoxikácii (hlavne osmotické
diuretiká).
Nežiadúce účinky
Najčastejšie sa vyskytuje hypovolémia hlavne u silno pôsobiacich slučkových diuretík. U
tiazidových a slučkových môže dôjsť k hypokaliémii s následnými poruchami srdcového rytmu (môže sa na nich podieľať aj
hypomagneziémia). U tiazidových diuretík sa môžu objaviť aj metabolické poruchy ako napr. Hyperurikémia, manifestácia latentného diabetu,
zvýšenie celkového cholesterolu a triacylglycerolu. Kálium šetriace diuretiká (spironolaktón) v kombinácii s ACE-I môžu vyvolať
hyperkaliémiu.
3.3.1 Slučkové diuretiká
Svojim mohutným diuretickým účinkom patria medzi
najsilnejšie diuretiká. Dokážu vylúčiť 30-40% prefiltrovaných solí z ultrafiltrátu. Dôsledkom je vylučovanie elektrolytov Na, K, Cl, Ca,
Mg. Diuréza je krátka so začiatkom po 30 min. A trvá 2-4 hodiny. Používajú sa 1-2x denne. Vnúrtrožilová aplikácia Furosemidu je mimoriadne
účinné pri liečbe pľúcneho edému. Tu sa uplatňuje priamy účinok furosemidu na cievnu stenu vedúci k venodilatácii, čím klesá tlak a
ešte skôr dôjde k diuretickému účinku.
Patria sem : furosemid (FUROSEMID, tbl, inj, FURON, tbl, kyselina
etakrynová (FUROSEMID forte tbl, UREGYT).
3.3.2 Distálne diuretiká
Patria medzi
najčastejšie používané diuretiká v antihypertenzívnej liečbe a sú vhodné na dlhodobú aplikáciu. Ich diuretický účinok je slabší ako u
slučkových diuretík a preto sa používajú tam, kde nie je nutný okamžitý diuretický účinok. Patria sem hydrochlórtiazid,
chlórtalidon, metipramid a indapamid.
Hydrochlórtiazid (HYDROCHLOROTHIAZID LÉČIVA, tbl)
(v kombinácii inými
diuretikami APO-AMILZIDE tbl, LORADUR,
tbl. MODURETIC, tbl. RHEFLUIN, tbl.)
Je to tiazidové diuretikum, ktoré patrí medzi
najpoužívanejšie v liečbe hypertenzie.
Okrem jónov sodíka a chlóru zvyšuje aj vylučovanie draslíka a horčíka a znižuje vylučovanie
vápnika. Je vhodný k dlhodobej liečbe edémov a udržanie bez edémového stavu. V liečbe hypertenzie je vhodný k monoterapii i v kombinácii s
inými antihypertenzivami. Diuretický účinok sa objavuje asi po 2 hodinách od aplikácie. Prechádza do materského mlieka, ako aj cez
placentu.
Chlórtalidon (URANDIL, tbl)
Má dlhodobejší účinok než hydrochlórtiazid. Zvyčajne sa po dosiahnutí želaného
účinku aplikuje každý druhý deň.
Indapamid (TERTENSIF SR, ret. tbl)
Je netiazidové diuretikum, ktoré zvyšuje diurézu až
vo vyšších dávkach. V nižších dávkach sa viaže na cievnu stenu a spôsobuje vazodilatáciu a tým zníženie periférneho cievneho odporu. Na
rozdiel od predošlých má priaznivý účinok na diabetickú albinúriu. Nežiadúce účinky sú menej výrazné ako u tiazidových
diuretík.
Metipramid (HYPOTYLIN, tbl)
Má výrazný antihypertenzívny a mierny diuretický účinok. V nižších dávkach je
možné ho použiť aj u diabetikov. Má dlhý biologický polčas.
3.3.3 Draslík šetriace
diuretiká
Používanie tejto skupiny diuretík má v klinickej praxi stúpajúci trend. Ich diuretický efekt je síce slabší
a pomalší oproti predošlým skupinám, avšak šetriaci efekt na draslík je klinicky veľmi významný. Ich kombinácia s AC-I alebo
beta-blokátormi znižuje mortalitu. Ďalšie (amilorid) sa viac využívajú ako hypotenzíva.
Patria sem spironolaktón
(VEROSPIRON, tbl), amilorid (AMICLARAN, tbl). V kombinácii s hydrochlorotiazidom sú to RHEFLUIN, tbl.MODURETIC, tbl.
Tieto
liečivá sa veľmi dobre absorbujú perorálne a aplikujú sa raz denne.
3.3.4 Blokátory vstupu kalcia
Blokátory
vápnikových kanálov (BVK) špecificky blokujú prienik Ca+ pomalými vápnikovými kanálmi do buniek srdcového svalu, buniek prevodového
systému a buniek hladkej svaloviny. Výsledkom je zníženie kontraktility, spomalenie šírenia vzruchov a vazodilatácia.
Klinické
použitie
Patria medzi základné liečivá v terapii hypertenzie. Sú vhodné u pacientov s hypertenziou a ďalšími
pridruženými ochoreniami(hyperlipidémia, diabetes, ochorenie periférnych ciev a ciev mozgu, renálne postihnuti). Významné sú aj v liečbe
anginy pectorys, dysrytmií a migrény.
Patria sem: nifedipín (CORDIPIN, tbl. CORDAFEN, tbl), felodipín
(PLENDIL ER, tbl.), isradipín (LOMIR tbl.), nitrendipín (LUSOPRESS, tb. UNIPRES, tbl), amlodipín
(AMLODIPIN, tbl. ORCAL, tbl) , lacidipín (LACIPIL, tbl), diltiazem (BLOCALCIN, tbl. DIACORDIN, tbl),
verapamil (ISOPTIN, tbl. VERAPAMIL, tbl. VEROGALID ER), galopamil. Väčšinou sa aplikujú
perorálne, môžu však aj injekčne.
4. Antiarytmiká (Antidysrytmiká)
Antiarytmiká sú liečivá určené na terapiu
porúch srdcového rytmu. Tieto poruchy (arytmie) môžu nastať pri tvorbe alebo vedení vzruchu. Podľa frekvencie srdečného rytmu rozoznávame
arytmie s pomalým rytmom (bradyarytmie, bradykardie) a rýchlym rytmom (tachyarytmie, tachykardie).
Vo všeobecnosti platí, že sa liečia iba
závažné arytmie (dysrytmie).
Klasifikácia antiarytmík je obtiažna a kontroverzná. V súčasnosti sa prikláňame k deleniu podľa
Vaughama-Viliamsa na :
a) látky blokujúce sodíkový kanál :
b) beta-adrenergné blokátory :
c) blokátory
draslíkových kanálov:
d) blokátory vápnikových kanálov : verapamil.
Okrem toho sa používajú aj látky nezaradené do predošlých skupín : adenozín, atropín, digoxín a magnézium
Látky blokujúce sodíkový kanál
Ich účinky sú obdobné
účinkom lokálnych anestetík. Niekedy sa charakterizujú ako stabilizácia membrány, pretože zabraňujú depolarizácii.
Patria sem :
chinidín (KINIDIN DURULES, tbl), ajmalín (GILURYTMAL inj), prajmalín (NEO-GiLURYTMAL, tbl) ,
disopyramid RYTHMONORM, tbl), lidokaín (LIDOKAIN, inj.), trimekaín (MESOCAIN, inj),
mexiletín (MEXILETIN, cps, inj), fenytoín, propafenon (PROLEKOFEN, inj, tbl).
Beta-adrenergné blokátory
Ich pôsobenie súvisí predovšetkým s ich blokujúcim účinkom na betaadrenergné receptory v myokarde. Táto stimulácia predstavuje
jeden z najpotentnejších proarytmogénnych faktorov. Hlavnými antiarytmickými účinkami sú:
– spomalenie tepovej funkcie
–
potláčanie abnormálnej automacie
– potláčanie spúšťacej aktivity
– potláčanie vyvolanej hypokaliemie
– zvýšenie
fibrilačného prahu komorového i predsieňového myokardu.
Z najznámejšie používaných sú: atenolol (ATENOLOL tbl,
TENORMIN tbl), esmolol, metoprolol (VASOCARDIN tbl), propranolol, sotalol.
Blokátory
draslíkových kanálov
Sú tzv. Širokospektrálnymi antiarytmykami. Patria sem : amiodaron (CORDARONE tbl), ibutilid,
bretylium
Blokátory vápnikových kanálov
Hlavným účinkom je blokáda pomalých vapníkových
kanálov a tým interferencia s transmembránovým tokom vápnikových iónov. Spomaľujú najme vedenie cez AV uzol.
Najdôležitejšími
zástupcami sú : verapamil (ISOPTIN, LEKOPTIN, VERAPAMIL, všetky tbl a inj), diltiazem (BLOCALCIN tbl, DIACORDIN
tbl).
Okrem toho sa používajú aj látky nezaradené do predošlých skupín : adenozín, atropín, digoxín a magnézium.
Klinické použitie
Klinické použitie antiarytmík sa riadi typom arytmie, dĺžkou trvania, klinickou
závažnosťou, prítomnosťou organického srdcového ochorenia a iných faktorov.
Pri terapii fibrilácii predsiení je možné použiť
ibutilid, propafenon a ajmalín. U supraventrikulárnych tachykardyí sa jednorázovo aplikuje adenozín alebo verapamil, metoprolol ajmalín alebo
digoxín. Komorové extrasystoly je možné zvládnuť beta-blokátormi. U komorových tachykardyí sa aplikuje trimekaín a ajmallín, pri
bradykardiách sa aplikuje atropín.
Spôsoby aplikácie
Antiarytmiká môžu byť aplikované perorálne alebo intravenózne vo forme
bolusov alebo infúzií.
Nežiadúce účinky
U antiarytmík sú početné a heterogénne. Nesmieme zabúdať na možný proarytmogénny
účinok a preto platí že antiarytmiká nemožno používať preventívne ale iba terapeuticky. Z ostatných nežiadúcich účinkov je výrazný
anticholinergný účinok disopzramidu (sucho v ústach, zápcha, retencia moču, zvýšenie vnútroočného tlaku). Amiodaron môže vyvolať
neuropátie, pľúcnu fibrózu alebo sa môže ukladať v rohovke. Chinidín pri dlhodobom používaní vysokých dávok spôsobuje nauseu, vracanie,
kŕče, hnačky a poruchy videnia. Ajmalín a prajmalín vyvolávajú návaly tepla do tváre.
5. Hypolipidemiká
Prevalencia hyperlipoproteinémií a obezita je dnes vo vyspelých štátoch veľmi vysoká. Epidemiologické štúdie opakovane
dokázali veľmi tesnú koreláciu medzi incidenciou kardiovaskulárnych ochorení a dislipoprotrinémiou. V ostatných rokoch sa preukázala
úspešnosť použitia hypolipemík v prevencii kardiovaskulárnych ochorení po zistení, že úpravou dyslipinémie môžu významne znížiť
kardiovaskulárne riziko a mortalitu.
V prvom rade však je potrebné upraviť životosprávu (obmedzenie príjmu tukov, cholesterolu v potrave,
schudnutie pri obezite, zákaz požívania alkoholu, zvýšenie fyzickej aktivity, obmedzenie stresov a fajčenia. Ak tieto zásahy neboli do 4
týždňob úspešné, je potrebné ich kombinovať s farmakoterapiou.
Mechanizmus účinku
Je ich niekoľko. Niektoré
látky viažu žlčové kyseliny v tenkom čreve, čím dochádza k redukcii vstrebávania exogénneho cholesterolu a zvýšeniu metabolizmu
endogénneho cholesterolu (látky viažúce žlčové kyseliny). Našpecifickejším účinkom je inhibícia syntézy cholesterolu v pečeni. Z
tohto hľadiska a iných je niekoľko delení hypolipemík. No najschodnejšia je klasifikácia z hľadiska chemickej štruktúry :
I. Lieky
predovšetkým znižujúce hladinu cholesterolu : – statíny
- živice
– probukol
II. Lieky znižujúce hladiny triacylglycerolov a
cholesterolu : – fibráty
- kyselina nikotínová
Najčastejšie používanými sú zastupcovia statínov : lovastatín
(MEVACOR tbl),
simvastatín (ZOCOR tbl), atorvastatín (SORTIS tbl, TORVACARD tbl), fluvastatín (LESCOL tbl) a fibráty : klofibrát,
fenofibrát (FENOFIBRAT tbl, LIPANTHYL tbl), bezafibrát, cybrofibrát (LIPANOR tbl) a etofylín.
Spôsoby aplikácie
Látky viažúce
žlčové kyseliny sa po p.o. Podaní nevstrebávajú, vylučujú sa stolicou. Fibráty sa po vstrebaní hydrolyzujú tkanivovými a plazmatickými
esterázami a anión viazaný prevážne na albumín sa transportuje plazmou. Vylučujú sa ako glukuronidy močom. Statíny sú neúčinné laktóny,
ktoré sa v GIT hydrolyzujú na aktívne deriváty. V zažívacom trakte sa vstrebávajú dobre. Väčšina sa vylúči sekréciou do žlče a asi 10
% sa vylúči močom. Kyselina nikotínová sa vylučuje močom, čiastočne ako nikotínamid a v malom množstve vo forme iných
metabolitov.
Nežiadúce účinky
Látky viažúce žlčové kyseliny spôsobujú najčastejšie zápchu. Dlhodobé podávanie vedie k
nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch.
Pri fibrátoch sa najčastejšie vyskytujú nauzea, vracanie, hnačky, bolesti hlavy a
závrate.
Vzácne sa prejavujú dermatitídy poruchy pečene, útlm kostnej drene a myalgia.
Pri statínoch bola pozorovaná zvýšená
aktivita transamináz bez poškodenia pečene. Častý je vzostup hladiny kreatínaminázy, doprevádzaný bolesťami svalov, prípadne svalovou
slabosťou. V sterdnom veku môže spôsobiť zákal očnej šošovky.
Kyselina nikotínová má relatívne časté nežiadúce účinky spojené s
pocitom tepla, hučaním v hlave, záchvatom dny a gastrointestinálnymi ťažkosťami.
6. Venofarmaká
Venofarmaká sú
látky, ktoré zlepšujú vlastnosti žilovej steny. Priaznivo pôsobia tým že
tonizujú žilovú stenu, ovplyvňujú mikrocirkuláciu
znížením permeability a fragility kapilár a zlepšením lymfatickej drenáže. Zlepšujú aj vyživovanie tkaniva. Používajú sa pri
zápalových (flebitídach), trombotických (trombózach a degeneratívnych ochoreniach (varixox), pri ktorých sa často kombinujú s
antikoagulanciami, antiagreganciami, antibiotikami, či antiflogistikami.
Podľa pôvodu ich delíme na :
a) flavonoidy
(izolované z rastlín) a im príbuzné látky : Escín (AESCIN tbl, REPARIL cps)
rutín ( v zmesiach
ASCORUTIN) troxerutin (CILKANOL cps
b) syntetické venofarmaká : kalcium dobesylát (DANIUM tbl, DOBICA
tbl), tribenosid
(GLYVENOL cps)
c) kombinované prípravky : ANAVENOL tbl, CYCLO 3 FORT, DETRALEX
tbl,
GINKOR Fort tbl
7. Antianemiká
Anémie sú ochorenia s celosvetovo vysokou incidenciou. Anémia je definovaná
ako pokles obsahu hemoglobínu (Hb) alebo počtu erytrocytov v cirkulujúcej krvi.
Najčastejšie lieky používané v terapii anémie sú
prípravky železa, vitamín B12, kyselina listová a erytropoetín. Železo, vitamín B12 a kyselina listová sú chemicky odlišnné látky,
ktoré sú potrebné pre normálnu erytropoézu.. Nedostatok ktorejkoľvek z nich vedie k ťažkej anémii.
Prípravky
železa
Železo je pre organizmus esenciálna minerálna látka. Tvorí jadro feroporfyrínového kruhu hemu, ktorý s globínovými
reťazcami tvorí bielkovinovú štruktúru hemoglobínu. Táto umožňuje reverzibilnú väzbu kyslíka a obstaráva transport kyslíka z pľúc do
ostatných tkanív. Okrem hemoglobínu sa železo vyskytuje aj v myoglobíne a cytochrómoch.
Klinické použitie
Zlúčeniny železa
podávame profylakticky alebo terapeuticky pri hypochrómnych anémiach a pri akútnych a chronických stratách krvi. Bežne podávame preparáty s
dvojmocným železom perorálne v dávkach 150-200 mg elementárneho železa niekoľko mesiacov. Resorpcia Fe sa zvyšuje pridaním aditívnych látok
sko je napr. Serín a vitamín C. Parenterálna aplikácia nemá výhody oproti perorálnej, pričom nežiadúce účinky sú častejšie.
Hlavnou indikáciou parenterálnej aplikácie trojmocného železa je porucha resorpcie železa. Toto podanie sa uprednostňuje pri veľmi
ťažkých anémiách pri potrebe rýchleho obnovenia zásob železa, pri intolerancii alebo odmietaní perorálne podaného železa a pri dlhodobých
stratách veľkého množstva krvi v dôsledku závažnej kapilárnej alebo cievnej poruchy.
Z najčastejšie podávaných prípravkov sú to:
FERRUM LEK inj. JECTOFER inj, FERRONAT tbl a susp, FERROGRADUMET tbl a ACTIFERIN cps,
Kontraindikácie terapie železom sú precitlivelosť na
soli železa, hemochromatóza, hemosideróza, chronická hemolýza, časté transfúzie a anémie iné než sideropenické. Pri parenterálnom podaní
je to aj ťažká porucha funkcie obličiek a pečene.
Nežiadúce účinky
Podráždenie tráviaceho traktu, nauzea, kolikovité bolesti a
hnačky sú typické pri perorálnom podaní. Železo preto podávame v menších dávkach po jedle. Po parenterálnom podaní môžu vznikať
lokálne zmeny v mieste vpichu injekcie, bolesti kĺbov, hypotenzia, bronchospazmus, horúčky, alergické prejavy až šokové
stavy.
Kobalamín – Vitamín B12
Vitamín B12 sa ako koenzým zúčastňujev organizme na metabolizme tukov, glycidov a
nukleových kyselín. Je nevyhnutný pre erytropoézu a činnosť nervových buniek. Kobalamín je v tele metabolizovaný na účinnú formu
metyl-alfa-adenozylkobalamín.
Kobalamín sa používa predovšetkým na terapiu megaloblastových anémií, najčastejšie
pernicióznej anémie, pričom je vždy nevyhnutné začať vždy ako prvú liečbu vitamínom B12, potom kyselinou listovou. Inými indikáciami sú
choroby pečene, ochorenia v neurológii a dermatológii. Podáva sa intramuskulárne (výnimočne subcutánne alebo intravenózne) – VITAMÍN
B12.
Kontraindikácie : precitlivelosť na kyanokobalamín, aplikácia bez overenej diagnózy.
Nežiadúce účinky sú zriedkavé , najčastejšie bolestivosť v mieste vpichu, akné, ekzematické a urtikárne kožné reakcie.
Kyselina listová
– ACIDUM FOLICUM
Kyselina listová spolu s pyridoxínom patrí medzi vitamíny komplexu B. V organizme je redukovaná na účinný
tetrahydrofolát, ktorý sa ako koenzým zúčastňuje mnohých metabolických procesov, hlavne syntézy nukleotidov, ktoré sú súčasťou
DNA.
Po perorálnom podaní sa dobre absorbuje, kumuluje a metabolizuje v pečeni. Distribuuje sa do všetkých tkanív.
Indikácie: megablastové anémie, profylaxia a terapia deficitu kyseliny listovej u dializovaných pacientov, ochorenia pečene u
alkoholikov a pri podávaní liekov, ktoré zasahujú do metabolizmu folátov. Podáva sa perorálne.
Absolútnou kontraindikáciou je
precitlivelosť zložky prípravku, perniciózne a megaloblastové anémie neliečené najskôr vitamínom B12.
Erytropoetín – epoetín
Erytropoetín je hormón glykoproteínovej povahy so stimulačným účinkom na erytropoézu.
Erytropoetín sa
môže podávať intravenózne, subkutánne a intraperitoneálne.
Indikácie : Epoetín (rekombinantný humánnx erytropoetín)používa sa pri liečbe anémie spôsobenej absolútnym alebo relatívnym nedostatkom endogénneho erytropoetínu. Sú to anémie u pacientov v terminálnom štádiu chronického obličkového zlyhania, u chronicky dialyzovaných, pri nádorových ochoreniach alebo anémie vyvolané protinádorovou chemoterapiou, k urýchleniu obnovy kostnej drene po transplantácii, anémie nedonosených novorodencov.
Kontraindikácie: precitlivelosť na účinnú látku, dekompenzovaná hypertenzia, epilepsia.
8.
Antikoagulanciá
Antikoagulanciá znižujú zrážanlivosť krvi a používajú sa k prevencii a liečbe žilovej, vnútrosrdcovej a
vzácnejie aj tepnovej trombózy a ich embolických komplikácií. Ďalej sa používajú pri pooperačnej prevencii vzniku trombov.
Antikoagulancia neovplyvnia už vzniknutý trombus. Mechanizmus ich účinku spočíva v blokáde tvorby alebo účinku plazmatických
koagulačných faktorov. Tradične ich delíme na priame a nepriame.
8.1 Priame antikoagulanciá
Priame
antikoagulancia spôsobujú inhibíciu koagulačných enzýmov, preti ich účinok nastáva ihneď po styku s krvou.
Hlavným
predstaviteľom priamych antikoagulancií je heparin a podobný liečebný účinok má aj priame podanie
antitrombinu III, u stavov kde je toho faktoru nedostatok.
Heparin (HEPARIN Léčiva inj, CALCIPARINE inj)
Je to látka
telu vlastná, tvorená v mastocytoch (žirných bunkách). Po chemickej stránke je to zmes mukopolysacharidov. V tráviacom trakte sa rozkladá,
preto je perorálne neúčinný. Rýchle sa rozkladá v pečeni a vylučuje sa i s metabolitmi močom.
Mechanizmus účinku
Biologická
aktivita heparínu je podmienená prítomnosťou antitrombínu III, ktorý je prirodzeným inhibítorom proteáz. Antitrombin inhibuje pôsobenie
aktivovaných zrážacích faktorov a trombínu tým, že s nimi tvorí stabilné komplexy. Heparín katalyzuje reakciu antitrombín-proteáza, a tým
až tisíckrát urýchľuje tvorbu komplexov. Koaguláciu krvi výrazne inhibujú heparínové frakcie o vysokej molekulárnej hmotnosti, ktoré majú
vysokú afinitu k antitrombínu.
Klinické využitie
Heparín podávame tam, kde je potrebný rýchly a mohutný antikoagulačný účinok.
Je vhodný na začiatku liečby, v ktorej potom pokračujeme kumarínovými derivátmi. Sú to najmä prevencia trombóz a tzv. Nestabilná angina
pectoris.
Heparín sa používa aj k príprave nezrážanlivej krvi pre transfúziu a ako prísada do krvi odobratej na laboratórne
vyšetrenie.
Nežiadúce účinky
Najnebezpečnejší nežiadúci účinok je zvýšená krvácavosť. Môžu vznikať hematómy, hematúria,
krvácanie do vnútorných orgánov. Rozsiahlejšie krvácanie si vyžaduje podanie antidota protamínu, ktorý vyviaže heparín. Vysoké dávky
heparínu zvyšujú fragilitu kapilár a boli popísané prípady alopecie, trombocytopénie a alergie
Nízkomolekulárne
heparíny
Pri nízkomolekulárnych frakciách heparínu =dalteparín (FRAGMIN 1000 IU inj), enoxaparín (CLEXANE inj), nadroparín FRAXIPARINE
inj) sa neviaže trombín, ale iba aktivované koagulačné faktory. Ich účinok na zrážanie krvi je menší ale pri ich predávkovaní nedochádza
k hemoragickým komplikáciám a majú aj antiagregačné účinky
Používajú sa v profylaxii tromboembolickej choroby u chirurgických,
gynekologických a ortopedických pacientov a v liečbe trombóz hlbokých žíl. Profylakticky sa podávajú v dávke 2500m.j. raz denne za 5-7
dní.
8.2 Nepriame antikoagulanciá
Ako nepriame alebo perorálne antikoagulanciá sa označujú látky, ktoré
antagonizujú pečeňovú syntézu koagulačných faktorov, ktorých tvorba je závislá na prítomnosti vitamínu K. Preto sa niekedy označujú aj
ako antagonisti vitamínu K. Tieto antikoagulanciá sa dobre resorbujú z tráviaceho traktu a silno sa viažu na plazmatické bielkoviny.
Osud kumarínových antikoagulancií a tým aj ich antikoagulačné pôsobenie je veľmi výrazne ovplyvnené interakciami s inými farmakami U nás
bol najpoužívaný derivát dikumarolu etilbiskumacetát. Dnes sa používa derivát monokumarínu WARFARIN
tbl.
Mechanizmus účinku
Kumarínové antikoagulanciá blokujú v pečeni gamakarboxyláciu glutamátových
zvyškov v protrombíne a faktoroch VII, IX a X a tiež v endogénnom antikoagulačnom proteíne C. Tak vznikajú molekuly, ktoré sú koagulačne
neúčinné. Okrem toho znemožňujú reaktivovať vitamín K.
Klinické použitie
Kumarínové antikoagulanciá
podávame tam, kde potrebujeme dlhodobý účinok. Často na ne prechádzame po iniciálnom podaní heparínu.
Často ich podávame ako
prevenciu žilnej trombózy a prevenciu trombóz v predsieňach i prevenciu postupu koronárnej artrózy.
Nežiadúce
účinky
Pri predávkovaní môže byť krvácania rôzneho druhu (hematómy metrorágie, meléna, epistaxa). Preto je treba sledovať
protrombinový čas Z ostatných sa vyskytuje nauzea, vracanie, hnačky, alopecia. Po náhlom vysadení liečby sa zvyšuje zrážanlivosť s
nebezpečenstvom tromboembólií, preto je potrebné dávky znižovať postupne.
Fibrinolytiká sú látky, ktoré sa podávajú pri liečbe trombózy, pričom degradujú fibrín a následne vedú k trombolýze. Spoločným mechanizmom účinku tejto skupiny je aktivácia plazminogénu na plazmín, ktorý je zodpovedný za degradáciu fibrínu ale aj fibrínogénu a niektorých iných koagulačných faktorov. Používajú sa na trombolytickú liečbu pri infarkte myokardu, ale aj na rozpúšťanie pľúcnych embolov
Všetky fibrinolytiká sa aplikujú intravenózne a intramuskulárne. Medzi najznámejšie patria: streptokináza (STREPTASE inj), urokináza (UROKINASUM inj), antistrepláza a retepláza.
Hyperfibrinolýza sa vyskytuje pri mnohých patologických stavoch, zvlášť pri šoku, pri operáciach v urogenitálnej oblasti, pri leukémiach, nádoroch a cirhóze pečene. V týchto prípadoch možno po dôkladnom zvážení použiť antifibrinolytiká, čiže inhibítory fibrinolýzy.
Tieto liečivá sú kompetitívnymi inhibítormi
fibrinolýzy a zároveň majú určitú priamu antiplazminovú aktivitu.
Patria sem: aprotinin (ANTILYSIN SPOFA inj),
kyselina amynomethylbenzoová (PAMBA inj, tbl).