Ošetrovanie aseptickej rany

Ošetrovanie aseptickej rany

OŠETROVANIE ASEPTICKEJ RANY

Poškodenie integrity mäkkých tkanív môže vzniknúť vplyvmi vonkajšími, vnútornými alebo nutričnými.

Vonkajšie vplyvy – napr. priamy tlak, znížená teplota, nevhodný obväz...

Vnútorné vplyvy – napr. vek, oslabená imunita, anoxia (nedostatok kyslíka v tkanivách)... Nutričné vplyvy – napr. malnutrícia (závažný patologický stav ohrozujúci život, postihuje viac orgánových systémov v tele,

príznaky – znížená chuť do jedla, porucha trávenia, bolesť, infekcie, polymorbydita (viacpočetné ochorenia),

– dehydratácia (stav, kedy nastáva nadmerný úbytok tekutín, hlavne mimobunkových)

POSÚDENIE RANY:

Zásady pri ošetrovaní aseptickej rany:

· Príprava pacienta

Psychická – informovanosť pacienta o význame a postupe preväzu a možnosti spolupráce, pokojný a vyrovnaný prístup, eliminácia strachu a bolesti

Somatická – zaujať správnu polohu pacienta Sociálna – zabezpečiť intimitu u pacienta

· Hygiena rúk

Dezinfekciu rúk predchádza ich umytie tekutým alebo tuhým mydlom. Ruky sa pri umývaní držia smerom nadol pod úroveň lakťov (mikroorganizmy sa priamo spláchnu do umývadla), pričom prúd vody steká od najmenej kontaminovanej oblasti po najviac kontaminovanú.

Do suchých rúk sa vtiera dezinfekčný prípravok. Ruky sa už neoplachujú, nechajú sa voľne uschnúť.

OŠETRENIE RANY

Preväz rany prebieha v 5 fázach:

• Odstránenie obväzu a krycích vrstiev rany
• Posúdenie rany
• Čistenie a dezinfekcia rany a jej okolia
• Ošetrenie rany
• Aplikácia príslušného obväzu

POSÚDENIE RANY PRED OŠETRENÍM:

• Lokalizácia
• Typ a stav rany
  1. Typ – povrchová čistá (rana ma slabo ružový, vlhký, priesvitný povrch)

1. Typ – hlboká čistá (prítomná krvácajúca granulácia, bez zápalu)
2. Typ – povrchovo infikovaná (prítomný zápal)
3. Typ – hlboko infikovaná (prítomný opuch, začervenanie, bolesť, exudát zelenomodrej farby)
4. Typ – povlečená (nekrotické tkanivo sa oddeľuje, má žlté sfarbenie v dôsledku výskytu leukocytov, prítomný zápach)
5. Typ – nekrotická – hnedo čierna farba, suchý, tvrdý povrch, vlhký sivý alebo žltý povlak, prítomná infekcia)

• Veľkosť povrchu rany (presná miera v centimetroch)
• Hĺbka rany (pomocou peánu, moskyta, ..)
• Spodina rany (červená – granulujúca, ružová – epitelizujúca)
• Okraje a okolie rany (začervenané, opuchnuté, citlivé na dotyk, teplé, podmínované...)
• Charakter sekrétu (vzniká zápalovým procesom v poškodenom tkanive- serózne, hemoragické...)
• Výskyt zápachu (neinfikovaná rana – zápach čerstvej krvi, infikovaná – rôzny zápach rôznej intenzity)
• Výskyt bolesti (pomocou analógovej škály.... charakter a lokalizáciu bolesti)

·  Záznam do ošetrovateľskej dokumentácie

ČINNOSTI ZA PRI OŠETROVANÍ A PREVÄZOVANÍ RÁN

• Preväz sa vykonáva na preväzovni, ak to zdravotný stav pacienta nedovoľuje, vykonáva sa na izbe pacienta
• ZA pripraví kompletný preväzový stolík (vrchná časť sterilné pomôcky, spodná časť ostatný materiál)

Vrchná časť vozíka – sterilné podávacie kliešte, sterilné chirurgické náradie, sterilné rukavice, oplachové roztoky, antiseptické roztoky, odmasťujúce roztoky, sterilné striekačky a ihly, masti, krémy, pasty, púder...

Spodná časť vozíka – preväzové nožničky, emitné misky, nesterilné rukavice, obväzový materiál, pružnú sieťovinu, buničitá vata, jednorazové podložky....

• Pripraví oplachové roztoky (fyziologický, Ringer)
• Pripraví antiseptické roztoky (Betadine, 3% H2O2)
• Pripraví odmasťujúce roztoky (benzín alkohol)
• Masti, krémy, pasty (sterilné, robené... )
• Informuje pacienta o význame a postupe
• Ak je potrebné, pred výkonom aplikuje podľa ordinácie lekára prostriedok zmierňujúci bolesť
• Prekryje lôžko jednorazovou podložkou
• Pomôže zaujať pacientovi vhodnú polohu prístupnú pre dôkladné ošetrenie rany

• Dbá na zaistenie intimity
• Asistuje sestre, lekárovi alebo ho uskutočňuje sama
• Využíva „bezdotykovú“ techniku (staré obväzy prestrihne, zloží pomocou pinzety, peánu alebo sterilných rukavíc, ďalšie ošetrenie rany a okolia rany robí pomocou chirurgických nástrojov)
• Pri práci manipuluje s materiálom a nástrojmi tak, aby neporušila sterilitu
• Na použité nástroje použije jednu emitnú misku a druhú na použitý materiál
• Udržiava s pacientom zrakový a slovný kontakt
• Po skončení výkonu sleduje celkový stav pacienta aj stav rany
• Dezinfekcia nástrojov, materiál vyhodiť do odpadových nádob

PRACOVNÝ POSTUP:

• Pripraviť pomôcky, pacienta, upraviť prostredie
• Hygiena rúk
• Navliecť jednorazové rukavice
• Odstrániť fixačnú vrstvu obväzu preväzovými nožnicami, striháme po boku rany
• Odstrániť kryciu vrstvu obväzu (peánom, ..)
• Okolie rany kryť jednorazovou podložkou alebo buničinou
• Posúdiť ranu
• Vymeniť kontaminované rukavice za sterilné
• Očistiť ranu a okolie ordinovaným roztokom peánom s tampónom (1 ťah – 1 tampón)
• Aplikovať naordinované prípravky
• Priložiť sterilné krytie (začínať na rane, pokračovať na okolie)
• Stiahnuť rukavice
• Fixovať obväz (náplasť, ..)
• Poučiť pacienta a ďalšom režime (čo sledovať – teplotu, bolesť, trhanie v rane, opuch, pretečenie..., ako sa starať o ranu, ako ju chrániť napr. pri kašli...)
• Hygiena rúk
• Záznam preväzu do dokumentácie (dátum, čas, materiál...)
• Krytie rany kontrolovať každých 30 – minút od preväzu, ďalej už len podľa ..