Dialýza a transplantačná medicína

Dialýza a transplantačná medicína

Dialýza a transplantačná medicína

1. Obličky a ich funkcie

Obličky sú životne dôležité pre odstraňovanie odpadových látok z tela, reguláciu zloženia telesných tekutín a produkciu niektorých dôležitých hormónov. To znamená, že funkcie obličiek sú vylučovacia a sekrečná. Obličky sú párovým orgánom v tvare fazule s rozmermi výšky 12 cm, šírky 6 cm a hrúbky 3 cm. Každá váži 150 gramov.

Hlavné funkcie obličiek

• odstraňujú odpadové látky z krvi,
• regulujú množstvo vody a minerálnych látok v tele,
• produkujú aktívnu formu vitamínu D, ktorý je zodpovedný za silné a zdravé kosti,
• produkujú erytropoetín a regulujú vyzrievanie červených krviniek,
• produkujú dôležité hormóny,
• závisí od nich správne fungovanie ďalších orgánov.

Chronické zlyhanie obličiek – je stav, keď je funkcia obličiek znížená do takej miery, že obličky nie sú schopné udržovať primerané zloženie vnútorného prostredia organizmu (biochemické ukazovatele) ani za bazálnych, pokojových podmienok, napriek špeciálnym diétnym a liečebným opatreniam.

Príznaky chronického zlyhania obličiek

• vyčerpanosť, pokles chuti do jedla, nevoľnosť alebo vracanie, zmeny hmotnosti, znížená diuréza (množstvo moču za 24 h), opuchy (edém) nôh, sťažené dýchanie, závraty (väčšinou spôsobené anémiou), krvácanie z rôznych častí tela.

Ak kvôli chorobe dôjde k chronickému zlyhaniu obličiek, ďalší život je možný len vďaka dialýze alebo transplantácii obličky.

2. Dialyzačná liečba

Akútna dialyzačná liečba sa poskytuje všetkým, ktorí ju potrebujú, okrem skutočných medicínskych kontraindikácií (šokový stav, nemožnosť cievneho prístupu, viacorgánové zlyhanie).

Pri chronickej dialyzačnej liečbe vo väčšine krajín sa pacienti selektujú v dôsledku nedostatočnej kapacity:

• dialyzačná liečba je finančne nákladná,
• neúmerný podiel finančných zdrojov pripadá na pomerne malú skupinu pracovne nevýkonných pacientov,
• v SR cca 180 dialyzovaných/ milión obyvateľov, západná Európa 300-400, Japonsko 700,
• incidencia pacientov s obličkovým zlyhaním 60-80 pacientov/na mil. obyvateľov ročne, dlhodobo prežívajú → počet pacientov prekračuje kapacitu dialyzačnej liečby.

3. Psychosociálny dopad ochorenia a úloha SP v starostlivosti o dialyzovaných pacientov

Chronické zlyhanie obličiek a následná dialýza prináša so sebou množstvo problémov, o ktorých zdraví ľudia vôbec netušia. Kvalita života dialyzovaných pacientov sa podstatne mení. Je prirodzené, že sa „spustia” obranné mechanizmy ľudskej psychiky, aby pacient uniesol psychickú záťaž, ktorej je v rámci ochorenia vystavený. U dialyzovaných sa najčastejšie stretávame s vytesnením, popretím a regresiou.

Znojová (2000) uvádza, že dialyzovaní so sklonom k regresii mávajú detské výkyvy nálad, strhávajú na seba pozornosť, sú často nespokojní, cítia sa zanedbávaní, znevýhodnení a urážajú sa. Tento mechanizmus býva posilňovaný autoritatívnym chovaním personálu, ktorý obmedzuje pacientovu samostatnosť a nezávislosť.

Dialyzovaný pacient, podobne ako chorí s inými chronickými chorobami, je vystavený stresu, ktorý vyplýva z ťažkej nevyliečiteľnej a tiež doživotnej choroby. Významným stresom u týchto pacientov je závislosť na prístroji, stredisku a zdravotníckom personále, čo je často pre dialyzovaných väčšia psychická záťaž ako trvalé ohrozenie života. Do dialyzačného strediska musia dochádzať 3x týždenne a zotrvať tam 4-5 hodín. S tým súvisia aj ďalšie problémy (časové straty, práceneschopnosť a pod.). Hodnota nezávislého života je niekedy uprednostnená natoľko, že zvládnutie závislosti na dialýze je pre pacientov nad ich sily, čo vedie k depresiám, agresívnemu správaniu, sebapoškodzovaniu. Silne stresujúca je vlastná dialyzačná procedúra, ku ktorej patrí strach z napojenia, z bolesti a z prípadných komplikácií pri napojení, obavy z poruchovosti dialyzačného prístroja, nepredvídateľnosti udalostí počas dialýzy, prítomnosť spolupacientov pri komplikovaných dialýzach. Dialyzovaných pacientov trápia niektoré nežiaduce účinky, napr. sprievodná anémia, ktorá má za následok zníženie ich telesnej i sexuálnej aktivity. Ďalej sú to sťažnosti na poruchy spánku (nielen nekvalitný a nedostatočný spánok v noci, ale aj ospalosť počas dňa), a s tým súvisiace časté užívanie hypnotík. Problematická je aj otázka gravidity – najvhodnejšie je plánovať dieťa až po transplantácii obličky.

Dialyzovaní pacienti musia dodržiavať prísnu životosprávu, ktorá si vyžaduje veľa sebazapierania a odriekania. V období pred dialýzou majú nasadenú diétu a medikamentóznu liečbu. Takisto musia starostlivo dbať o svoj pitný režim – pacient smie prijať toľko tekutín, koľko je schopný odstrániť (nízkominerálové stolové vody, čaje, obmedzene káva a mlieko, vylúčiť džúsy a ovocné šťavy). Pri poruche režimu vznikajú problémy pri dialýze. Je dôležité, aby si dialyzovaný pacient udržiaval optimálnu telesnú hmotnosť (váži sa pred a po dialýze). Dodržiavanie hygieny (vrátane starostlivosti o cievny prístup) je nutné. Neodporúča sa kúpať na verejných kúpaliskách a v prírodných tokoch, najvhodnejšie je kúpanie v morskej vode. Čo sa týka cestovania a plánovania si dovolenky, je nutná konzultácia s ošetrujúcim lekárom, sprievodný list a sprostredkovanie prázdninovej dialýzy v mieste dovolenkového pobytu.

Dialyzovaný pacient môže športovať, ale s obmedzeniami (vylúčenie kolektívnych športov, pri ktorých je väčšie riziko úrazu a fyzicky náročných aktivít, odporúča sa skôr rekreačné športovanie). Chronicky dialyzovaní pacienti majú takisto právo na vzdelanie (odporúča sa individuálny študijný program) a právo na prácu. Uplatnenie na trhu práce je však problematické – dochádza k strate zamestnania a veľmi často prechádzajú do invalidného dôchodku. Z toho pramenia aj ďalšie problémy – znížené príjmy, u mužov strata dominantného postavenia v rodine – niekedy vedúce k rozpadu rodiny. Strata zamestnania dialyzovaného pacienta vedie aj k strate sociálnych kontaktov, dochádza k sociálnej izolácii, ktorá môže vyústiť aj do suicidiálneho konania.

Úloha SP v starostlivosti o dialyzovaných pacientov

Sociálny pracovník je vo viacerých aspektoch veľkou pomocou pre dialyzovaných pacientov. Vyššie uvedené problémy nás samé nabádajú k rôznym formám pomoci. Poradenstvo (individuálne, ale aj partnerské, resp. rodinné, keďže ide o značný zásah do života všetkých členov rodiny), vnímam ako dôležitú súčasť starostlivosti o dialyzovaného pacienta. V rámci neho svoje uplatnenie nájde psychoterapia a svojpomocné skupiny. Takisto je nutné riešiť vyradenie z pracovného procesu a s tým súvisiaci pokles alebo stratu ekonomických príjmov a sociálnych kontaktov. Sociálny pracovník by mal poznať možnosti kompenzácií dialyzovaných pacientov. Pri dlhodobo dialyzovaných: príspevok na diétne stravovanie, posudzovanie miery funkčnej poruchy, vydanie preukazu ZŤP, oslobodenie od povinnosti úhrady za dopravu sanitkou atď.

4. Transplantačná medicína

Transplantácia tkanív a orgánov umožňuje liečenie a uzdravenie mnohých chorých, ktorých by ešte donedávna mohla očakávať smrť alebo len bolestná a obmedzená existencia. Ak chceme hovoriť o transplantáciách, s ktorými úzko súvisí viacero etických problémov, mali by sme si odpovedať na nasledovné otázky: Chcem alebo odmietam darovať svoje orgány pre účely transplantácie (po smrti)? Čo ak v priebehu života budete Vy alebo Vaši blízki potrebovať transplantáciu? Máte právo žiadať darovanie orgánov, keď ho sami odmietate?

Predpokladáme, že aj v budúcnosti bude treba čoraz viac obličiek, pečene, pankreasu, pľúc. V rozvinutých krajinách už dnes na budúci tlak reaguje legislatíva tým, že uľahčuje formality a vytvára podmienky, ktoré odber orgánov povzbudzujú. Na Slovensku dnes platí pravidlo predpokladaného súhlasu, čo znamená, že ak človek za svojho života nevyjadril nesúhlas, automaticky je považovaný za darcu. Do listín nedarcov sa doteraz zapísalo len asi 200 ľudí. Z okolitých krajín je predpokladaný súhlas uzákonený iba v Rakúsku a Česku.

Vo svete panuje široký konsenzus, že momentom, keď sa život človeka končí, je mozgová smrť. Srdce musí byť transplantované do štyroch hodín, pečeň do šiestich, v najhoršom prípade do dvanásť hodín, obličky v krajnom prípade do 48, na Slovensku sa to robí v priemere do 21 hodín.

Typy transplantácií

1. Autoplastické (autos = sám, vlastný) – darca je zároveň príjemca. Zvyčajne sa takto transplantuje koža, kostná dreň alebo vlasy, ktoré sa prenášajú zo zdravého miesta na poškodené a pri týchto transplantáciách je minimálne riziko odvrhnutia štepu hostiteľom.
2. Homoplastické (alotransplantácia – allos = iný) – darca a príjemca sú odlišné osoby,

ale s rovnakou genetickou informáciou a allograft – orgán darcu sa voperuje do príjemcu rovnakého živočíšneho druhu ale s odlišnou genetickou informáciou.

1. Heterologické (xenotransplantácie, xeno = cudzí) – darca a príjemca transplantátu sú z rôznych živočíšnych druhov (napr. opica a človek), využívajú sa kvôli chronickému nedostatku orgánov od živých aj mŕtvych darcov. Tieto operácie majú najväčší pomer telom odmietnutých orgánov.

Pri transplantácii akéhokoľvek orgánu musí potenciálny príjemca pred zaradením na čakaciu listinu prejsť podrobným vyšetrením posudzujúcim jeho vhodnosť a zvažujúcim sprievodné riziko, ako aj urgentnosť operácie. Transplantácia žiadneho orgánu sa v súčasnosti nezaobíde bez liekov tzv. imunosupresív, ktoré zabraňujú tomu, aby imunitný systém príjemcu transplantovaný orgán neodlúčil. Napriek ich pravidelnému užívaniu je časť príjemcov vystavená riziku akútnej alebo chronickej rejekcie, ktorá obmedzuje dĺžku funkcie transplantovaného orgánu. Imunosupresívna liečba samotná nie je bez rizika. U časti príjemcov vedie k zvýšenému výskytu infekčných a nádorových ochorení, svojimi vedľajšími účinkami na krvný tlak, lipidy alebo hodnoty krvného cukru, zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení, zriedkavosťou nie je ani osteoporóza. Dlhodobú funkčnosť transplantovaného orgánu môže skrátiť recidíva základného ochorenia. Napriek tomu, že každý transplantovaný pacient musí počítať s pravidelnými kontrolami na ambulancii, ako aj s občasnou potrebou hospitalizácie. Transplantácia orgánu je úžasnou možnosťou, ktorou dnešná medicína dokáže predĺžiť prežívanie a významne zvýšiť kvalitu života pacienta (Grandtnerová, 2009).

Transplantujú sa tkanivá a orgány: krv, kostná dreň, koža, vlasy, rohovka, obličky, srdce, pankreas, pečeň, pľúca.

Eticky neprípustné je darovanie mozgu a pohlavných žliaz, ktoré zaisťujú totožnosť a jedinečnosť osoby, ktorú má medicína chrániť.

Dôvody na transplantáciu:

• záchrana života,
• liečba základného ochorenia,
• pomocná liečba,
• estetická

4.1. Kritériá darcovstva orgánov

Z hľadiska získavania darcovských orgánov poznáme transplantácie od mŕtvych darcov (ide o pacientov, u ktorých bola diagnostikovaná smrť mozgu) a transplantácie od žijúcich darcov (napr. darcom jednej z dvoch obličiek je v tomto prípade príbuzný alebo životný druh).

Živý darca

Je veľa názorov na darovanie orgánov od žijúcich ľudí. Niektorí ich odmietajú, niektorí v nich vidia ten najväčší prejav lásky a porozumenia, ktoré môžu poskytnúť svojmu blízkemu. Žijúci darca môže darovať jeden z párových orgánov. Môže ním byť:

• príbuzný (v tom prípade darovanie orgánu nesmie byť chápané ako povinnosť),
• nepríbuzný (nesmie byť motivované ekonomickým ziskom).

Kritériá darovania transplantátu

• naliehavosť transplantácie pre príjemcu (nie je iná alternatíva),
• čo najviac obmedziť poškodenie zdravia darcu,
• slobodné rozhodnutie (adekvátna informácia, neprítomnosť nátlaku a kompetencia darcu)

Mŕtvy darca

Ak je darca mŕtvy, tiež existujú etické problémy:

1. Nebezpečie, že v záujme záchrany života príjemcu sa predčasne ukončí resuscitačná starostlivosť o možného darcu.
2. Neúmerné predlžovanie obdobia klinickej smrti, aby sa získal čas na prípravu transplantácie (intenzívna terapia dovoľuje udržať krvný obeh a dýchanie aj po zániku všetkých mozgových funkcií).

Výber príjemcu

• musí byť objektívny,
• imunologická zhoda príjemcu a darcu,
• prihliada sa na aktuálny zdravotný stav príjemcu.

4.2. Súčasná legislatívna úprava transplantácií od žijúcich darcov v SR

Transplantácie od žijúcich darcov je možné podľa dnes platnej legislatívy vykonať vtedy, ak prospech pre príjemcu prevažuje nad ujmou darcu, alebo nie je možné získať vhodný orgán, tkanivo alebo bunky od mŕtveho darcu. Darcom je osoba plne spôsobilá na právne úkony, v nižšie uvedených výnimočných prípadoch môže dať súhlas aj jeho právny zástupca.

Darcom nesmie byť osoba, ktorá je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody, aby nedošlo k zneužívaniu väzňov na transplantačné výkony. Uvažuje sa však o novelizácii tohto článku zákona v zmysle, že bude možné odobrať orgán alebo jeho časť na transplantáciu od najbližších

príbuzných, pokiaľ ide o ohrozenie života pacienta z omeškania a neexistuje žiadna iná alternatívna liečba.

4.3. Národný transplantačný register

Predmetom zberu dát v registri sú epidemiologické a klinické údaje o pacientoch po orgánových transplantáciách, pacientoch – čakateľoch na transplantácie a údaje o potencionálnych darcoch orgánov a tkanív v SR. Register vedie databázu osôb odmietajúcich darovanie orgánov, tkanív a buniek po smrti.

Národný transplantačný register bol založený v roku 1995 spolu so Slovenským centrom orgánových transplantácií. Je súčasťou informačnej siete pre program transplantácie orgánov, koordinovanej na regionálnej, národnej a medzinárodnej úrovni.

Úlohou registra je:

• zabezpečenie aktuálnych informácií na realizáciu transplantácií orgánov, údaje o nových príjemcoch orgánov, čakacie listiny, údaje o darcoch orgánov pre porovnanie údajov darcu s údajmi v čakacej listine, výber najvhodnejšieho páru darca – príjemca, údaje sú k dispozícii 24 hodín denne
• vedenie registra osôb, ktoré odmietli darovať orgány po smrti, kontrola každého potenciálneho darcu orgánov a vydanie potvrdenia o jeho neprítomnosti v registri
• zabezpečenie dlhodobého sledovania pacienta po transplantácii a vyhodnocovanie prežívania štepov a pacientov, ako ukazovateľov kvality transplantačného programu.

Údaje z registra sú spracované do výstupov o odberovej a transplantačnej aktivite, prežívaní pacientov a štepov, dôvodoch nepoužitia orgánov. Informačný systém prepája transplantačné centrá a je k dispozícii 24 hodín denne.

5. Transplantácia obličky

Už niekoľko desaťročí patrí transplantácia obličky medzi štandardné postupy v liečbe pacientov v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek. Jej efektivita je od polovice 80-tych rokov 20. storočia umocnená postupným rozvíjaním a zdokonaľovaním imunosupresívnych režimov, ktoré sú nevyhnutné pre prevenciu a liečbu odvrhnutia transplantovaného orgánu organizmom príjemcu. V zásade najdôležitejším predpokladom nárastu transplantačných aktivít však je rozvinutý darcovský program. Zjednodušene povedané – bez darcov orgánov niet transplantácií. Preto sa celosvetovo rozvíja množstvo projektov podporujúcich darcovstvo orgánov. Do týchto aktivít sa zapája aj slovenský transplantačný program.

Transplantácia obličky – je medicínsky zákrok, pri ktorom sa prenesie zdravá oblička od darcu do tela pacienta, ktorému vlastné obličky nefungujú. Zdravotný stav pacienta musí dovoliť podstúpiť nielen operáciu, ale aj liečbu liekmi, ktoré potláčajú obranyschopnosť organizmu a zabraňujú mu odvrhnúť transplantovanú obličku (tzv. imunosupresívne lieky). Pokiaľ pacientov zdravotný stav transplantáciu obličky dovoľuje, je transplantácia najvhodnejšou voľbou, pretože zlepšuje dlhodobé vyhliadky pacienta a dáva mu šancu na prežitie plnohodnotného života.

Kontraindikácie transplantácie obličky

• akútna infekcia,
• malígne choroby so zlou prognózou,
• HIV pozitivita (konečným štádiom je ochorenie AIDS) ,
• ťažké hepatálne poškodenie (cirhóza pečene, chronická aktívna hepatitída),
• chronické respiračné zlyhanie,

• závažné psychiatrické choroby (neschopnosť spolupráce).

Transplantácia obličky od žijúceho darcu

Pre mnohých pacientov existuje možnosť transplantácie obličky od žijúceho darcu. V tomto prípade sa plne funkčná oblička prenáša z tela zdravej osoby, ktorej krvná skupina je kompatibilná s krvnou skupinou pacienta. Tento spôsob má z hľadiska dlhodobého prežívania lepšie výsledky ako transplantácie obličiek od mŕtvych darcov. Zároveň pre mnohých pacientov rieši rizikové obdobie čakania na vhodný orgán od mŕtveho darcu, ktorých je nedostatok. Pokiaľ sa darca aj príjemca rozhodnú takýto výkon podstúpiť, obaja sú dôsledne vyšetrení, pričom sa dôraz kladie hlavne na bezpečnosť z pohľadu darcu.

Hlavné výhody transplantácie

obličky od žijúceho darcu sú:

• Príjemca obličky nemusí byť na čakacej listine na obličku a čeliť tak dlhému čakaniu, pokiaľ sa nájde pre neho vhodný darca orgánu.
• Transplantácie od žijúcich darcov sú predovšetkým z dlhodobého hľadiska úspešnejšie, pretože dôkladné testovanie príjemcu ako, aj darcu pred samotnou transplantáciou zabezpečuje najlepšiu možnú zhodu z medicínskeho hľadiska.
• Transplantácia môže byť naplánovaná vopred na najvhodnejší čas a samotný zákrok prebieha vtedy, keď je príjemca aj darca v čo najoptimálnejšom stave na operáciu.
• Tento druh získavania orgánov umožňuje takzvané „preemptívne“ transplantácie, uskutočnené skôr, ako dôjde k nutnosti začatia eliminačnej liečby zlyhania obličiek (hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou). Takéto transplantácie sú z dlhodobého hľadiska pre príjemcu najvýhodnejšie.

Kto môže byť žijúci darca?

Žijúcim darcom obličky môže byť každá zdravá osoba vo veku najmenej 18 rokov, ktorá je s Vami v príbuzenskom alebo blízkom priateľskom vzťahu (presné znenie vysvetľuje Zákon NR SR č. 576/2004

Z.z. (§ 36)). Rozoznávame tzv. pokrvných príbuzných – matka, otec, starí rodičia, brat sestra, sesternica, bratranec, ujo, teta a tzv. emocionálnych príbuzných – manžel/-ka, druh, družka, priateľ/-ka, svokor/-a atď.

Krížová transplantácia

Krížové darcovstvo pozostáva z dvoch darcov obličky a z dvoch príjemcov obličky, ktorí navzájom tvoria dva páry. Partneri v rámci páru ale nemajú vzájomne zlúčiteľnú krvnú skupinu. Obaja

príjemcovia si navzájom vymenia darcov obličky, takže každý z nich tak získa darcu s kompatibilnou krvnou skupinou.

Kde sa na Slovensku vykonávajú transplantácie obličiek od žijúcich darcov?

• Urologická klinika s transplantačným centrom FNsP Bratislava – Kramáre,
• Transplantačné centrum FNsP D. Roosevelta v Banskej Bystrici,
• Transplantačné centrum Martinskej fakultnej nemocnice v Martine,
• Transplantačné centrum FN Pasteura v Košiciach.

Transplantačné centrá špecializované na transplantácie obličiek a dialyzačné centrá podľa spádovej oblasti:

6. Transplantácia srdca

Srdce je dutý svalový orgán podlhovastého, kužeľovitého tvaru. Leží na stredovej línii tela, väčšinou v ľavo. Váži asi 340 gramov u mužov, u žien je to o niečo menej. Jeho dĺžka od bázy hrotu je asi 14 cm. Srdce je tvorené troma morfologicky a funkčne rozdielnymi vrstvami. Vnútornú výstelku srdca tvorí endokard. Prostredná, najsilnejšia vrstva sa skladá zo svaloviny a volá sa myokard. Vonkajší povrch srdca pokrýva tretia vrstva – epikard. Celé srdce je uložené v blanitom vaku – osrdcovníku- perikarde. Srdce sa neustále rytmicky zmršťuje – systola, a ochabuje – diastola, a tak zabezpečuje nepretržité prečerpávanie krvi. Predsiene a komory srdca sú od seba oddelené chlopňami, ktoré zabraňujú spätnému prúdeniu krvi. Spolu s cievami tvorí krvný obeh, ktorý zabezpečuje zásobovanie všetkých častí tela krvou.

Transplantácia srdca je v živote človeka závažnou udalosťou, ktorá je nielen veľkou fyzickou, ale aj psychickou a sociálnou zmenou. Transplantácia srdca sa indikuje u pacientov vo veľmi pokročilej fáze srdcového zlyhania, kde už nezaberá medikamentózna liečba a nedá sa riešiť iným spôsobom. Títo pacienti sú chronicky dekompenzovaní, dýchaviční aj v pokoji, s opuchmi dolných končatín, prípadne celého tela. Tieto symptómy spolu s nedostatočným prekrvením pľúc a stázou v nich sú dôsledkom veľmi zlej funkcie srdca pri rôznych srdcových ochoreniach napr. ICHS, kardiomyopatia, vrodené a získané chlopňové chyby. Veľmi pokročilá terminálna fáza srdcového zlyhania je obvykle charakterizovaná výrazným obmedzením kvality života chorého a veľmi pokročilým stupňom dysfunkcie ľavej srdcovej komory. V tomto štádiu ochorenia je prognóza obvykle nepriaznivá a ročná mortalita dosahuje až 50 %. U pacientov menej symptomatických je dôležitým faktorom odhad ďalšej prognózy. Určenie doby, kedy zaradiť pacienta na čakaciu listinu, je mnohokrát ťažkou úlohou. Dôležité je robiť opakované kontroly, pri ktorých sa posudzuje vývoj ochorenia. Niekedy sa podarí stav pacienta stabilizovať dôslednou kombinovanou medikamentóznou liečbou.

Kontraindikácie transplantácie srdca:

• akútna alebo chronicky prebiehajúca infekcia,
• pokročilá forma arteriosklerózy periférnych tepien,
• závažná porucha funkcie obličiek,
• obezita,
• malígny tumor,
• psychické

Transplantácia srdca je ďalej kontraindikovaná u abúzu alkoholu a u drogovo závislých, pacient by mal mať dobré rodinné zázemie a mal by dobre spolupracovať. Pred operáciou je veľmi dôležitá aj psychologická príprava, ktorú zabezpečuje ošetrujúci personál a psychológ. Náplňou psychologickej intervencie sú edukatívne postupy s cieľom zmeniť stravovacie návyky, znížiť nadváhu, konzumáciu alkoholu, zbaviť sa nikotinizmu, relaxačné techniky, redukcia úzkosti, práca s rodinnými príslušníkmi, zvládanie stresu, redukcia depresivity. Po nekomplikovanom priebehu je obvyklá doba hospitalizácie po transplantácii asi 4 týždne. Po prepustení ja pacient sledovaný po 14. dňoch a intervaly sa

postupne predlžujú až na 1 až 3 mesiace. Po celý ďalší život pacientov je nutné potláčanie imunitných reakcií, toto sa dosahuje trvalým užívaním imunosupresív. V krátkom období po transplantácii sú pacienti najviac ohrození zlyhaním štepu a infekciou. K odumretiu štepu dochádza v dôsledku tvorby protilátok alebo infiltráciou transplantovaného orgánu aktivovanými lymfocytmi. Infekcie sú závažným problémom po transplantácii. V prvom roku po operácii sa infekcia objaví u 40 – 70 % pacientov a u polovice z nich býva väčšinou príčinou smrti (Postgraduální medicína, 2008, č. 9).

7. Transplantácia pľúc

Ľudské pľúca sú rozdelené na ľavú a pravú časť. Ľavá časť sa skladá z dvoch a pravá z troch pľúcnych lalokov. Pľúca dospelého človeka sa skladajú z približne 300 miliónov alveol. Objem ľudských pľúc je priemerne 4-6 litrov. Je to ovplyvnené viacerými faktormi, ako napríklad telesná konštrukcia, kondícia alebo pohlavie. Pri dýchaní je do nich pod tlakom nasávaný vzduch. Tento podtlak je vytváraný zväčšovaním objemu hrudníka, čo zabezpečujú medzirebrové svaly a bránica. Vzduch je do pľúc nasávaný cez hrtan, priedušnicu, priedušky a priedušničky až do alveol, ktoré sú obklopené kapilárami. Na tomto mieste sa difúziou do krvi dostáva kyslík a odvádza sa z nich oxid uhličitý. Pľúca sú umiestnené v hrudníku a sú chránené hrudným košom.

Pľúca spolu so srdcom, pečeňou a podžalúdkovou žľazou zaraďujeme k orgánom, ktoré môžeme získať len od mŕtvych darcov. Príčiny transplantácie pľúc sú pomerne početné, napríklad rozdutie pľúc, rozsiahle zápaly, poruchy prietoku krvi, silikózy, niektoré typy nádorov (Nouza, 1991).

Transplantácia pľúc dnes predstavuje klinickú metódu určenú pre pacientov v terminálnom štádiu respiračného zlyhania pri ochorení pľúcneho parenchýmu či kardiálneho zlyhania pri primárnej či sekundárnej pľúcnej hypertenzie. Úspešnou transplantáciou možno dosiahnuť úplné obnovenie pľúcnych funkcií a normálnu kvalitu života. Krátkodobé výsledky sa neustále zlepšujú a ročné prežívanie po transplantácii sa dnes pohybuje okolo 80 %. Príjemcovia transplantovaných pľúc sa nemôžu pokladať za vyliečených, štatistický odhad päťročného prežitia je iba okolo 50 %. Zásadným problémom a limitom väčšieho počtu transplantácií je vysoká mortalita na čakacích listinách, ktorá je spôsobená nedostatkom vhodných darcov. Limitom lepšieho prežívania je stále vysoká primárna dysfunkcia štepu, ischemického poškodenia a infekčné komplikácie (Lischke, PM, 2008).

Kritériá na transplantáciu pľúc možno zhrnúť do nasledujúcich bodov:

• konečné štádium izolovaného pľúcneho ochorenia
• vyčerpanie konzervatívnych liečebných možností
• rýchla progresia ochorenia
• závislosť na kyslíku, zvyšujúca sa imobilita, nízka kvalita života
• očakávaná doba prežitia menej ako 12-18

Indikáciu k tejto operácii je treba veľmi starostlivo zvážiť a je nutné vylúčiť všetky absolutné kontraindikácie a individuálne posúdiť kontraindikácie relatívne (Lische, PM, 2008)

Absolútne kontraindikácie transplantácie pľúc:

• ťažké systémové ochorenie
• malígne ochorenie
• multiorgánové zlyhanie
• systémová infekcia ( HIV, hepatitída A a B)
• extrémna kachexia alebo obezita
• dlhotrvajúca vysokodávková liečba kortikoidmi s odpovedajúcimi škodami
• fajčenie, alkoholizmus, závislosť na drogách
• progresívne neuromuskulárne

Pri multiorgánovom odbere od darcu s bijúcim srdcom je možný odber pľúc iba v 15-20 % prípadov. Dôvodom ja častá pľúcna infekcia, ktorá je u väčšiny intubovaných a dlhodobo ventilovaných

pacientov prítomná a ktorá použitie pľúc k transplantácii kontraindikuje. Vhodným darcom pľúc je teda pacient, u ktorého bola preukázaná smrť mozgu a ktorý spĺňa všetky všeobecné kritériá pre multiorgánový odber a nasledujúce špecifické kritériá pre odber pľúc:

• vek pod 55 rokov
• ABO kompatibilita
• rtg pľúc bez patologického nálezu
• rtg pľúc, ktoré umožní porovnanie veľkosti pľúc darcu a príjemcu.

8. Transplantácia pečene

Pečeň je u ľudí najväčšia žľaza v tele. Váži priemerne 1,5 kg, preto je najväčším orgánom brušnej dutiny. Nachádza sa v pravej hornej časti brucha, pod pravou klenbou bránice. Farba pečene je hnedočervená, konzistencia je mäkká a poddajná. Žľaza je krehká, preto pri úrazoch často vzniká prasklina – ruptúra s masívnym život ohrozujúcim krvácaním. Pečeň je tvorená 4 lalokmi. Hrá dôležitú úlohu pri metabolizme, a preto sa zaraďuje do tráviaceho systému. Slúži na detoxikáciu organizmu, ako zásobáreň glykogénu, tvorbu plazmových bielkovín a tvorbu žlče.

Spracováva všetky základné živiny z potravy a vytvára v nich bunkové „palivo“, ako aj neprehľadné množstvo látok potrebných na výstavbu a prevádzku všetkých buniek organizmu. Veľký význam má aj pri tvorbe krvi a zabezpečuje rovnováhu zložitých procesov krvného zrážania. V pečeni sa zneškodňujú toxické zložky látkovej premeny a vstrebané jedy. Systém pečeňových pohlcovačov (fagocytov) odstraňuje z krvi nežiaduce a nepotrebné látky a zúčastňuje sa na imunitnej obrane. Akýmsi vedľajším produktom je žlč, odvádzaná do čreva. Činnosť pečene najčastejšie zlyháva po chronickom zápale, pri otrave niektorými jedmi alebo rôznymi prirodzenými látkami, ktoré sa v tele nadmerne hromadia pod vplyvom vrodenej metabolickej poruchy, inokedy sa v pečeni rozvíja prvotný nádorový proces.

Transplantácia pečene je liečebnou metódou pre chorých s chorobami pečene, u ktorých boli vyčerpané všetky ostatné spôsoby liečby a prognóza života týchto pacientov je veľmi krátka. Cieľom transplantácie pečene však nie je iba predĺžiť dĺžku života, ale tiež aj zlepšiť jeho kvalitu. Úspech však závisí na množstve faktorov. Starostlivý výber vhodných pacientov, správne načasovanie transplantácie, predoperačná príprava, vlastný chirurgický výkon, pooperačná starostlivosť a dlhodobé sledovanie s riadením imunosupresívnej liečby rozhodujú o výsledkoch transplantácií (Nouza, 1991).

Kontraindikácie transplantácie pečene:

• iné malígne ochorenie
• AIDS, pozitivita HIV
• aktívny alkoholizmus alebo iné toxikománie
• sepsa a iné závažné infekcie
• pokročilé mimopečeňové ochorenie (kardiovaskulárne, pľúcne, obličkové)
• závažné psychosociálne

Relatívne kontraindikácie:

• príliš pokročilé pečeňové zlyhanie s malou nádejou na úspech transplantácie
• vek nad 60-65 rokov
• rozsiahle predchádzajúce brušné operácie, ktoré znemožňujú chirurgický výkon
• rozsiahle anatomické anomálie.